Bayerisches Gutachten zu kommunalen Medizinischen Versorgungszentren stützt den Paradigmen-Wechsel beim Lösen des Hausärztemangels

Adrian W.T. Dostal, Dipl.-Kfm. Geschäftsführer dostal & partner management-beratung gmbh, Vilsbiburg

Impuls und Einordnung

Bekanntermaßen fehlen in den nächsten 10-12 Jahren bundesweit etwa die Hälfte der benötigten Nachrücker- / Übernehmerärzte für eine 1:1-Nachbesetzung. Nicht plötzlich, sondern „Zug-um-Zug“, lokal und regional differenziert, taucht das Problem vor Ort auf. Es gibt Dank günstigerer Altersstrukturen der Hausärzte vor Ort aber auch eine Menge nicht betroffener Kommunen in diesem Zeitfenster. Für die übrigen zieht in den nächsten 3-4 Jahren nahezu unbemerkt eine Krise herauf. Als eine der Ursachen dieses (Hausärzte)Mangels hatte im November 2018 der 77. Bayerische Ärztetag (BÄT) das bundesweite Zurückfahren der angebotenen Medizinstudienplätze auf nur mehr 10.750 identifiziert und gefordert diese wieder auf 17.000 – wie bereits vor etwa 25 Jahren – zu erhöhen. Um die Zwischenzeit zu überbrücken muss die Ressource Hausarzt mehr als bisher mittels delegativer Mehrbehandlerpraxen, dies sind Praxen mit mindestens zwei Hausärzten und entsprechend ausgebildeten Praxisassistentinnen (VERAH) mit modernster IT-Ausstattung, genutzt werden. Da rücken bei einem Quasi-Marktversagen von Ärzten und Kliniken in ländlichen Regionen die Kommunen als möglicher Problemlöser in das Blickfeld. (Lesen Sie auch: Was suchen junge Nachwuchsärzte?)

Art. 20 Abs. 1 GG und kommunale Ermächtigung durch § 95 Abs. 1a Satz 1 SGB V

Seit 2015 besteht durch den Gesetzgeber die ausdrückliche Möglichkeit für Kommunen (= Gemeinden / Städte und Landkreise) eigene, sogen. kommunale Medizinische Versorgungszentren (kMVZ) zu gründen und zu betreiben (§ 95 Abs. 1a SGB V). Hier setzt das 2017/2018 von den beiden nahmhaften Regensburger Universiätsprofessoren Prof. Dr. Thorsten Kingreen (Lehrstuhl für Öffentliches Recht und Gesundheitsrecht) und Prof. Dr. Jürgen Kühling (Lehrstuhl für Öffentliches Recht, Immoblienrecht, Infrastrukturrecht und Informationsrecht) in einem Gutachten an.[1]

Als Einstieg wählen die beiden Experten die seit Jahren zu erkennende Kommunalisierung der Gesundheit. In Form eines „back to the basics“ verweisen sie auf das Grundgesetz: Demnach verpflichtet das Sozialstaatsprinzip (Art. 20 Abs. 1 GG) Bund, Länder und Kommunen, im Rahmen ihrer jeweiligen Zuständigkeiten eine funktions- und leistungsfähige Gesundheitsinfrastruktur zu gewährleisten. Letztere müssen daher auch eine erreichbare, d.h. wohnortnahe Versorgung mit ärztlichen Leistungen sicherstellen. Auch ist eine (kommunale) Antwort auf überdurchschnittlich älter werdende Bürger sowie Mediziner im ländlichen Raum notwendig (Bericht der Enquete-Kommission „Gleichwertige Lebensverhältnisse in ganz Bayern“, 30.1.2018). Auch sieht der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen die kommunale Verankerung der Gesundheitsinfrastrukturverantwortung als einen wichtigen Baustein zur Stärkung der ärztlichen Versorgung im ländlichen Raum an.

Zudem erfordern die „hausgemachten Probleme“ des dualen Krankenversicherungssystems, so die beiden Professoren, „das aufgrund unterschiedlicher Vergütungen, Anreize zur Niederlassung in wohlhabenden urbanen und damit tendenziell eher überversorgten Regionen setzt, in den denen viele Privatversicherte leben“, eine Antwort. Auch der 7. Altenbericht des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend vom November 2016 fordert eine „verörtlichte Sozialpolitik“ in den Bereichen, die bislang durch die Sozialversicherung dominiert werden, insbesondere auch im Gesundheitswesen.

Der Bund ist nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG für das Vertragsarztrecht zuständig. Damit fällt namentlich das gesamte vertragsärztliche Zulassungsrecht in den §§ 95ff. SGB V, also auch das Zulassungsrecht der Medizinischen Versorgungszentren (MVZ), umfassend unter Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG: „Von dieser Kompetenz hat der Bund auch abschließend Gebrauch gemacht, sodass nach Art. 72 Abs. 1 GG insoweit kein Rahmen für landesrechtliche Regelungen verbleibt“, so die Experten unmißverständlich. Der eigens 2015 eingefügte § 95 Abs. 1a Satz 1 SGB V ermöglicht den Kommunen unbestreitbar solche kommunale Medizinische Versorgungszentren zu errichten.

Gesundheits-, ordnungspolitische und kommunalrechtliche Auswirkungen

„Das Thema ist gesundheitspolitisch sensibel“, so die Rechtsexperten. Zum einen wird das in großen Teilen der Ärzteschaft und ihren Verbänden – zu denen gehören die zur Neutralität verpflichteten Kassenärztlichen Vereinigungen als Körperschaften des Öffentlichen Rechts allerdings nicht – nach wie vor hochgehaltene Prinzip der Freiberuflichkeit, häufig verengt auf die Einzelpraxis, berührt. Dieses tradierte Paradigma prägte bislang die vertragsärztliche Leistungserbringung: Etwa 70 Prozent der Hausärzte üben den Beruf in Einzelpraxen aus, darunter die Masse der Abgeber-Ärzte auf dem Lande. Zum anderen, so die beiden Experten, verändert es im gleichen Sinne die Statik der funktionalen, sog. Gemeinsamen Selbstverwaltung aus Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenhausgesellschaften,[2]wenn nunmehr kommunale Selbstverwaltungsträger ebenfalls Verantwortung für die vom Sicherstellungs- und Gewährleistungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen (§ 75 SGB) geprägte Gesundheitsversorgung vor Ort übernehmen und einen Beitrag leisten. Eine Mitwirkung der betroffenen Kommunen in den Zulassungsausschüssen wird bereits diskutiert.

Ordnungspolitisch und kommunalrechtlich streifen kommunale Medizinische Versorgungszentren die Frage, ob und inwieweit Kommunen sich wirtschaftlich betätigen dürfen und sollten, da mit kMVZ (wie mit Arztpraxen generell, dort steuerrechtlich Überschussrechnung genannt, Anm.) ebenfalls Gewinne erwirtschaftet werden. Schließlich stellen sich im Verhältnis zwischen der Kommune und dem MVZ auch anderen Dritten aus wettbewerbsrechtlicher Sicht auch EU-beihilfenrechtliche Fragen, so die Experten.

Perspektivisch kann auch die Digitalisierung, so die Experten, dazu beitragen, dass die Herausforderungen einer flächendeckenden Versorgung mit Gesundheitsleistungen zu bewältigen hilft. Gerade für eine Versorgung vor Ort auf dem Lande ist das in den nächsten zehn bis zwölf Jahren aber nicht zu erwarten: In ländlichen Regionen fehlt es dauerhaft sowohl am Internet- als auch Handy-Anschluss.

Die zur Gründung eines kMVZ notwendigerweise zu hinterfragenden und abzuklären sozialrechtlichen Fragen schließen sich nach diesen, vom Autor kommentierten Vorbemerkungen im Aufsatz der beiden Experten, an.

Kommunen als Leistungserbringer und Anforderungen an die Gründung eines MVZ

Die beiden Experten überraschen möglicherweise mit der Feststellung, dass Kommunen i.S. v. § 95 Abs. 1a SGB V alle kommunalen Gebietskörperschaften, d.h. die Landkreise, die Städte und die kreisangehörigen Gemeinden sind. Von den bislang 42 Gesundheitsregionen plus in Bayern hat bislang keine einzige diesen vom Gesetzgeber ermöglichten Lösungsansatz im Rahmen ihrer Zuständigkeit zum Thema „Gesundheitsversorgung“ aufgegriffen.Ob allerdings auch Verwaltungsgemeinschaften, kommunale Zusammenschlüsse oder sonstige Zweckverbände der Kommunen ausgeschlossen werden, ist keinesfalls sicher, denn – so die Experten – der Begriff „Kommune“ schließt jedenfalls nicht aus, dass mehrere kommunale Gebietskörperschaften (etwa mehrere kreisangehörige Gemeinden) interkommunal als Gründer fungieren (kMVZ-Praxisbeispiel mit drei Standorten: Odenwald-Allianz Kommunen im Landkreis Miltenberg mit Start Anfang 2020).

Kommunen werden mit der Errrichtung eigener kMVZ zu Leistungserbringern i.S.d. Krankenversicherungsrechts, fungieren also insoweit nicht als Sozialleistungsträger wie etwa im Bereich der kommunalen Grundsicherung und der Jugendhilfe. Die Experten fahren fort: „Ebenso wie mit der vertragsärztlichen Einzelpraxis erfüllen die Kassenärztlichen Vereinigungen zudem mit kommunalen MVZ ihren Sicherstellungsauftrag und verfügen insoweit auch über Sanktionsbefugnisse.“

MVZ sind vertragsärztliche Leistungserbringer, für deren interne Struktur besondere Anforderungen gelten. Als solche sind (k)MVZ auch Zwangsmitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen. Dabei setzt eine „Einrichtung“ i.S.v. § 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V voraus, dass die Tätigkeit „unter einem Dach“, also in gemeinsam genutzten Räumlichkeiten stattfindet. Es reicht also nicht aus, dass die beteiligten Ärzte ihre Tätigkeit in den bisherigen Praxen fortführen und lediglich als MVZ firmieren. MVZ-Filalen sind, auch wenn dies die beiden Experten mangels eigener Marktrecherchen nicht anführen, nicht ausgeschlossen sondern, Stichwort „interkommunale Zusammenarbeit“, auch notwendig. Die Zulassung erfolgt dann für diesen Ort der Einrichtung (§ 95 Abs. 1 Satz 6 SGB V). Die Gründung von kMVZ-Filialpraxen, siehe das o.g. Praxisbeispiel schließt das nicht aus. Konstitutive Voraussetzung für eine Einrichtung ist es, dass mindestens zwei Ärzte im kMVZ tätig sind.

Ärztliche Leitung und Arztsitze bei einem (kommunalen) Medizinischen Versorgungszentrum

MVZ sind nach § 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Die Notwendigkeit einer ärztlichen Leitung stellt sicher, dass ärztliche Entscheidungen nicht von Nicht-Ärzten beeinflusst werden: Der ärztliche Leiter ist in medizinischen Fragen weisungsfrei. Die Experten: „Der ärztliche Leiter muss nach § 95 Abs. 1 Satz 3 SGB V selbst im MVZ tätig sein. Das erfordert zwar keine fachliche Verantwortung für jede einzelne Behandlungsmaßnahme, wohl aber die Verantwortung für die ärztliche Steuerung der Betriebsabläufe und eine Gesamtverantwortung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung. Der ärztliche Leiter kann, muss aber nicht in der Geschäftsführung des MVZ tätig sein.“

Ein Vertragsarzt muss die vertragsärztliche Tätigkeit nach § 19a Abs. 1 Ärzte-Zulassungsverordnung grundsätzlich in Vollzeit ausüben. Er kann sie aber durch Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss auf die Hälfte des Versorgungsauftrages beschränken (§ 19a Abs. 2 Ärzte-ZV). Damit reicht ein Beschäftigungsumfang von zehn Wochenstunden für die Mitgliedschaft in der Kassenärztlichen Vereinigung aus.

Zur weiteren Klärung der Prozeduren führen die Experten aus, dass der angestellte Arzt zugunsten des MVZ auf seine Zulassung verzichtet. Bei dieser Konstruktion ist allein das MVZ auch der Inhaber der Zulassung, d.h. die Kommune bei einem kMVZ. Insoweit wird sichergestellt, dass „aufgekaufte“ Arztsitz nicht mehr „wegwandern“. Ergänzend ist neben einigen anderen Besonderheiten (z.B. Ausbildungsvoraussetzungen der dort tätigen Ärzte) anzumerken, das bei einem MVZ die „Abdeckung“ eines Anteils von 0,25 ausreicht um den Arztsitz „halten“ zu können, bei einer Einzelpraxis muss der Nachrücker-Arzt bei einer Übernahme dagegen voll zur Verfügung (1,0) stehen.

Kommunale Medizinische Versorgungszentren sind als KV-Mitglieder Adressaten von Zulassungs- und Sanktionsmechanismen

Kommunale MVZ müssen ihre Zulassung als Mitglied genauso wie Einzelärzte bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung beantragen. Diese haben gem. § 75 Abs. 2 Satz 2 SGB V die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen und die Vertragsärzte, soweit notwendig, unter Anwendung der in §81 Ab. 5 GB V (Verwarnungen, Verweise, Geldbußen, Ruhen der Zulassung) vorgesehenen Maßnahmen zur Erfüllung dieser Pflichten anzuhalten. Es fragt sich, ob die Kassenärztlichen Vereinigungen diese hoheitlichen Befugnisse auch im Verhältnis zu einem von einer Gemeinde getragenen MVZ geltend machen können.

Die beiden Experten beantworten auch diese Frage: „Grundsätzlich nehmen Hoheitsträger ihre Aufgaben selbstständig und eigenverantwortlich […] wahr.“ Ein Urteil des Bundesverwaltungsgericht aus dem Jahr 2002 führt jedoch aus, dass Fachgesetze wie z.B. die sozialrechtlichen Zuständigkeiten der KVen i.S.d. Art. 83ff. GG auch Verwaltungsakte gegenüber Hoheitsträgern zulassen, wenn sich diese – wie im Falle eines MVZ – wirtschaftlich betätigt. „Wenn eine Gemeinde sich nicht klassisch hoheitlich, sondern wirtschaftlich betätigt, so führt sie keine Gesetze aus, sondern handelt wie ein Privater. Sie bedarf daher auch nicht des Schutzes einer öffentlich-rechtlichen Zuständigkeitsordnung, sondern ist wie alle anderen Marktteilnehmer in formeller wie in materieller Hinsicht an die Gesetze gebunden.“ Für kommunale Medizinische Versorgungszentren gilt insofern vollumfänglich das Vertragsarztgesetz.

Dabei ist hinsichtlich der Vollstreckung von Forderungen die Rechtsform des kMVZ entscheidend. Wird das kMVZ in Form einer AöR (Kommunalunternehmen in Bayern) betrieben (was die beiden Experten als Normalfall prognostizieren, Anm.) ist die KV auf die Amtshilfe der Gemeinde angewiesen. Hier aber auch im Falle einer GmbH wird in der Praxis gegen Sanktionen der Kassenärztlichen Vereinigung – die in der Praxis ohnehin kaum vorkommen – zunächst der Sozialrechtsweg beschritten: Demnach erzeugt ein rechtskräftiges Urteil dann einen Titel i.S. v. § 131 SGG (Sozialgerichtsgesetz, Anm.), der durch die Festsetzung von Zwangsgeldern auch gegenüber Behörden durchgesetzt werden kann.

Dieser Erörterung der sozialrechtlichen Fragen durch die beiden Experten folgt eine Ausleuchtung des kommunalrechtlichen Rahmens.

Kommunalwirtschaftsrecht der Kommunen vs. Subsidiaritätsprinzip

Alle Gemeinde- und Kreisverordnungen setzen voraus, „dass der mit der Errichtung des kommunalen Unternehmens verfolgte Zweck zumindest ‚ebenso gut und wirtschaftlich‘ erfüllt werden kann wie durch Privatpersonen. Viele Gemeinde- und Kreisverordnungen – etwa in Bayern (Art. 87 BayGO, Art. 75 BayLKrO) – gehen sogar noch darüber hinaus und verlangen, dass der öffentliche Zweck‚ nicht ebenso gut durch einen anderen erfüllt wird oder erfüllt werden kann,“ so die Experten.

Und fahren fort: „§ 95 Abs.1 und 1a SGB V hingegen lässt die Errichtung eines MVZ durch Kommunen gleichrangig mit einer Gründung durch private Ärzte zu; das im Übrigen maßgebliche Subsidiaritätsprinzip in §105 Abs. 5 Satz 1 SGB V wird sogar explizit ausgeschlossen […]. Daraus ergibt sich die Frage, ob entweder das Sozialversicherungsrecht im Verhältnis zum Kommunalrecht abschließend die Zulassungsvoraussetzungen festlegt oder ob Sozialversicherungsrecht und Kommunalrecht nebeneinander anwendbar sind.“

Diese Frage beantwortet die verfassungsrechtliche Kompetenzordnung: Der Bund ist nach oben bereits eingeführten Art. 74 Abs. 1 Nr. 122 GG für das Vertragsarztrecht zuständig. Damit fällt namentlich das gesamte vertragsärztliche Zulassungsrecht in den §§ 95ff. SGB V, also auch das Zulassungsrecht der MVZ, umfassend unter Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG.

Allerdings enthält das Grundgesetz keine Bundesgesetzgebungskompetenz für den Bereich der Gemeinden. Das Gemeindeverfassungsgesetz betrifft die verfassungsrechtliche Organisation der Länder. Ob dies auch für das Gemeindewirtschaftsrecht gilt ist nicht geklärt. Hier ist die Frage der Kompetenztitel ausschlaggebend (insbesondere Art. 73 und 74 GG), so die Experten: Nehmen Kommunen mit Gewinnerzielungsabsichten am Wirtschaftsleben teil, ist der Kompetenztitel des Art. 74 Abs. 1 Nr. 11 GG einschlägig (also die Kompetenz des Bundes, Anm.). Betreiben Kommunen jedoch Daseinsvorsorge, werden sie im kompetenzrechtlichen Sinne nicht wirtschaftlich tätig, sodass Art. 70 GG (also die Kompetenz der Länder für das Kommunalrecht) maßgeblich wäre.

Kein Subsidiaritätsprinzip bei kMVZ-Gründung und übriges Kommunalrecht

Die Experten: „Wenn der kommunale Betrieb eines MVZ unter den Begriff ‚Daseinsvorsorge‘ zu subsumieren wäre, dann gäbe es keinen Regelungskonflikt zwischen Sozialversicherungsrecht und Kommunalrecht, weil beide gleichermaßen kein Subsidiaritätsprinzip vorsehen.“ (wie z.B. bei der Jugendhilfe, Anm.). Sowie: „Würde man hingegen die Tätigkeit eines kommunalen MVZ als Teilnahme am Wirtschaftsleben i.S.d. Kommunalwirtschaftsrechts ansehen, so wären die Länder nicht nach Art. 70 Abs. 1 GG, sondern nur unter den Voraussetzungen des Art. 72 Abs. 1 GG zuständig.“ (Er lautet: „Im Bereich der konkurrierenden Gesetzgebung haben die Länder die Befugnis zur Gesetzgebung, solange und soweit der Bund von seiner Gesetzgebungszuständigkeit nicht durch Gesetz Gebrauch gemacht hat“, Anm.). „Diese sind aber nicht gegeben, weil der Bundesgesetzgeber mit dem § 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V eine abschließende Regelung getroffen hat“.

Weiters: „Die Gewährleistung einer medizinischen Basisversorgung ist ein öffentlicher Zweck dessen Erfüllung der Bundesgesetzgeber in § 95 Abs. 1a SBG V sogar explizit den Gemeinden zuweist. Hierfür ist kein Marktversagen, also die mangelnde Erfüllung der Aufgaben durch Private, notwendig. Die Tätigkeit muss vielmehr „in einem angemessenen Verhältnis zu ihrer Leistungsfähigkeit stehen um die Kommune vor wirtschaftlichen Aktivitäten zu bewahren, die ihre Leistungskraft übersteigen“ (vgl. z.B. für Bayern Art. 87 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BayGO, Anm.).

„Außerdem muss das Unternehmen am voraussichtlichen Bedarf in der Kommune orientiert sein. Es verlangt eine Begrenzung […] auf die lokale Nachfrage,“ so die Experten. Aus Sicht des Autors wird dabei allerdings fälschlicherweise vorausgesetzt, dass es in allen Nachbarorten ausreichend Hausärzte gibt. Das wird eben i.d.R. nicht der Fall sein, da – wie eingangs dargestellt – mangels Hausärzte kMVZ automatisch einen größeren Versorgungsbereich abdecken müssen. Die Experten fahren fort: „Spezialisierte (sic!),überregional ausgerichtete Versorgungsangebote wären dagegen kommunalrechtlich nicht zulässig.“ Das schließt aus Autor-Sicht rein fachärztliche MVZ in kommunaler Hand aus: Hier betragen z.B. die Verhältniszahlen Augenarzt/Einwohner 1:20.664, Hautarzt/Einwohner 1: 40.042 oder Orthopäde/Einwohner 1:23.813.

„Sorgfältige Markterkundung“ notwendig

Die übliche Prüfung der Leistungsfähigkeit setzt eine Prognose der Einnahme- und Ausgabesituation – diese erfolgt mittels eines kMVZ-Geschäftsplans für die ersten zwei bis drei Jahre – voraus. Dabei ist die jeweilige Finanzausstattung der Kommune unter Beachtung des gegenwärtigen Schuldenstands und des verbleibenden finanziellen Spielraums ausschlaggebend. Damit dürften Kommunen die z.Zt. wegen ihres hohen Schuldenstandes unter Aufsicht stehen – obwohl mittelfristig Überschüsse bzw. Gewinne aus einem kommunalen Medizinischen Versorgungszentrum zu erwarten sind – nur beschränkt unter den möglichen Rechstformen auswählen können um z.B. von der Kommunalaufsicht eine Genehmigung zur Errichtung eines kMVZ zu erhalten. Die Mittelfristigkeit ergibt sich insbesondere daraus, dass erst der tragfähige Patientenstamm aufzubauen ist bzw. dafür Sorge zu tragen ist, dass die beteiligten Abgeber-Ärzte im Rahmen einer Übergangslösung z.B. als angestellte ärztliche Leiter, möglichst komplett ihren Patientenstamm „miteinbringen“. Ebenfalls nennenswert zu Buche schlagen die Kosten für eine Beratung und eine moderne IT, welche die delegativen Strukturen mit einem qualifizierten Praxispersonal sicherstellen.

Die erbrachten Leistungen müssen „durch Dritte (namentlich die Krankenversicherungen via KVen, Anm.) vergütet werden und sich damit ein MVZ, das die lokale Nachfrage nach Gesundheitsleistungen befriedigt, regelmäßig selbst tragen und daher die Leistungsfähigkeit einer Gemeinde regelmäßig nicht übersteigen wird“, so die Experten. Die Aufgabe – d.h. das Betreiben des kMVZ – muss zudem zur Wahrnehmung außerhalb der öffentlichen Verwaltung geeignet sein (Art 87 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 BayGO, § 71 Abs. 2 Nr. 3 ThürKO). Dies ist unproblematisch zu erfüllen, da die ärztliche Versorgung der Bevölkerung bislang von Privaten (im ambulanten und auch stationären Bereich überwiegend, Anm.) – und dieser Personenkreis wird eben bspw. als Arzt und sonstiges Praxispersonal angestellt – wahrgenommen wurde.

Dem möglichen Verstoß gegen die Grundsätze der Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit (z.B. Art. 61 Abs. 1 Satz 1 BayGO und § 77 Abs. 1 GOBW) kann, so die beiden Experten,  durch eine „sorgfältige Markterkundung“ (in Bayern reicht der Blick in den aktuellen KVB-Versorgungsatlas bzw. durch das einfache Erkennen des nachhaltigen Hausärztemangels, Anm.) begegnet werden, auch wenn diese Markterkundung eigentlich nicht zwingend vorgeschrieben ist. Die kommunalwirtschaftsrechtlichen Anforderungen müssen zudem nur zum Zeitpunkt der Errichtung gegeben sein, nicht jedoch für den Fortbestand. Eine Ansiedelung von Ärzten nach Gründung des kMVZ würde also dessen Bestand nicht gefährden.

Zentrale Herausforderung ist neben allen Fragen des Kommunal-, Sozialrechts usw. einschl. der Rechtsform des kMVZ, das Gewinnen von Abgeber-Hausärzten und Ärzten der Generation Y, die sich bei einem kommunalen MVZ konkret (z.B. als Angestellte) „einbringen“.

Wahl der Rechtsform des kommunalen Medizinischen Versorgungszentrums

Bedeutung hat das Kommunalrecht auch für die Frage der Rechtsform, in der das kommunale MVZ betrieben wird. Hier gelten die Bestimmungen des § 95 Abs. 1a Satz 1 Hs. 2 SGB V. („… die Gründung ist nur in der Rechtsform einer Personengesellschaft, einer eingetragenen Genossenschaft oder einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in einer öffentlich rechtlichen Rechtsform (z.B. Kommunalunternehmen, Anm.) möglich. Die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die am 1. Januar 2012 bereits zugelassen sind (gemeint sind wohl: Medizinisches Zentrum Lübbenau GmbH, gegr. 1991/1993 und die Medizinische Einrichtungs-GmbH Senftenberg, gegr. 1992, Anm.), gilt unabhängig von der Trägerschaft und der Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums unverändert fort.“

Privatrechtliche Gesellschaftsformen dürften nach Einschätzung der beiden Experten wegen der beizubringenden Bürgschaftserklärung ( § 95 Abs. 2 Satz 6 SGB V) für kommunale MVZ „meist ausscheiden.“ Letzterer lautet: „Für die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung ist außerdem Voraussetzung, dass die Gesellschafter selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen oder andere Sicherheitsleistungen nach § 232 des Bürgerlichen Gesetzbuchs für Forderungen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen gegen das medizinische Versorgungszentrum aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit abgeben; dies gilt auch für Forderungen, die erst nach Auflösung des medizinischen Versorgungszentrums fällig werden.“ In Betracht kommt daher „regelmäßig“ nach Ansicht der beiden Experten nur eine in § 95 Abs. 1a Satz 1 Hs. 2 SGB V ebenfalls zugelassene öffentlich-rechtliche Rechtsform“.

Die Experten verweisen zwar auf gewisse Vorteile von Eigenbetrieben und Regiebetrieben. Besonders hervorgehoben werden die Eigenbetriebe. Präferiert wird aber dann von ihnen letztendlich doch die Gründung als Kommunalunternehmen bzw. als Anstalt des öffentlichen Rechts (AöR) mit dem Argument der erhöhten unternehmerischen Selbständigkeit (eigene Rechtsform) bzgl. Wirtschafts-, Dienst- und Arbeitsrecht. Außer Betracht gelassen wurde von den Experten die Gründung eines kMVZ in der Rechstfrom einer eingetragenen Genossenschaft (eG). Ein solche ist bei dem bereits eingeführten Praxisbeispiel aus dem Landkreis Miltenberg rechtlich endgültig abgeklärt.

Der Abschluss der Untersuchung von Kingreen/Kühling beurteilt dann noch die folgenden wettbewerbsrechtlichen Vorgaben.

Sonstiges deutsches Recht und EU-Beihilferecht

Da heißt es in dem DÖV-Aufsatz: „… aus dem kartellrechtlichen Diskriminierungsverbot in § 19 Abs. 2 Nr. 1 Alt. 2 GWB – auch aus dem allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG) „kann man folgende Verpflichtung der Kommune ableiten, allen beitrittswilligen Ärzten die Teilnahme am MVZ zu ermöglichen, sofern dies möglich, zumutbar und praktikabel ist. […] „(Es, Anm.) empfiehlt […] sich, im Rahmen einer Markterkundung alle beteiligungswilligen Arztpraxen zu erfassen. Diese sind sodann diskriminierungsfrei zu behandeln.“ Bei einem solchermaßen „glücklichen“ Fall, dass fast alle ortsansässigen Ärzte belastbar und definitiv „mitmachen“ wollen, kann die Kommune nach Einschätzung des Autors die vorgesehene kommunale MVZ-Gründung dann den Ärzten allerdings selbst überlassen. Die Errichtung eines kMVZ hätte sich somit nämlich erledigt. Allerdings muss hier allerdings die betreffende Kommune dahingehend Vorsicht walten lassen, dass ein Verzicht auf eine kommunale Lösung (kMVZ) erst dann in Erwägung gezogen werden sollte, wenn entsprechende Verträge aus dem ärztlichen Kreise tatsächlich vorliegen (Praxisbeispiel aus dem Bayerischen Wald: Hier wurde im November 2018 ein kMVZ abgesagt, obwohl nur vage Interessentenmeldungen vorlagen. Allerdings darf nicht verschwiegen werden, dass das „Flügelschlagen“ dieser Stadt, so der Bürgermeister in einem Gespräch im Februar 2019,  später zu einer „Lösungsermunterung“ von anderen ärztlichen Akteuren in der Region führte).

Laut EU-Beihilfenrecht, so die beiden Professoren ist ein Aufkauf von „Arztsitzen“ (entspricht einer Standardgesundheitsleistung, Anm.) durch die Kommunen unproblematisch, wenn es sich nicht um eine verbotene Beihilfe handelt. „Für Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse (DAWI, in Deutschland oftmals als Daseinsvorsorge bezeichnet) sowie für geringfügige Beihilfen kann diese Notifizierung (bei der EU-Kommission, Anm.) entfallen“ (Anm.: Art. 107 Abs. 1 AEUV).

Die kritischen Tatbestandsmerkmale – sie müssten bei Beihilfen kumulativ vorliegen – wären hier: Begünstigung, bestimmte Unternehmen, staatliche Mittelherkunft, Wettbewerbsverfälschung und zwischenstaatliche Handelsbeeinträchtigung (durch ein kommunales MVZ ausgeschlossen, Anm.). Keine Wettbewerbsverfälschung liegt bei De-minimus-Beihilfen gem. Art. 3 Abs. 2 VO (EU) 1407/2013 mit einer Förderung in Höhe von 200.000 Euro über den Zeitraum von drei Steuerjahren je Beihilfeempfänger vor. In Fällen der DAWI (Daseinsvorsorge) gilt dies für einen Höchstbetrag von 500.000 Euro innerhalb von drei Steuerjahren.

Zusammenfassung und Fazit

Für die kommunalen Entscheidungsträger das Wichtigste vorab: Im Kern identifiziert das skizzierte Gutachten keine juristischen Ausschlussgründe für die Gründung kommunaler MVZ (kMVZ).Der Aufsatz der beiden Experten sichert juristisch einen Paradigmen-Wechsel hin zu kMVZ in Ergänzung der bisherigen Versorgungsformen mit Schwerpunkt Einzelpraxis ab. Der Bund ist nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG für das Vertragsarztrecht zuständig. Es besteht kein Raum für landesrechtliche Regelungen. Eine Kommunalisierung der vertragsärztlichen Versorgung ist nicht nur rechtlich abgedeckt sondern aufgrund der Marktgegebenheiten auch durch die aktuellen sozialversicherungsrechtlichen Änderungen sowie den 7. Altenbericht seit Jahren erwünscht. Weder das Kommunalwirtschaftsrecht noch das Subsidiaritätsprinzip widersprechen der Gründung eines kMVZ. Auch wettbewerbsrechtliche Vorgaben sind kein Ausschluss für die Gründung eines kommunalen MVZ. Als Leistungserbringer im Sinne des SGB und damit als Mitglied der Kassenärztlichen Vereinigung unterliegt eine Kommune als Träger eines MVZ selbstverständlich den üblichen KV-Regularien.

Die Konzentration der beiden Experten auf die Gründungsvarianten Eigenbetrieb, Regiebetrieb und KöR (in Bayern Kommunalunternehmen) ist allerdings kritisch zu hinterfragen und durch die Rechtsformen eG und (g)GmbH zu ergänzen. Die Kommune wird z.B. regelmäßig als alleiniger Betreiber eines kMVZ betrachtet. Die Partnerschaft mit anderen Ärzten bzw. Krankenhäusern, wie dies nur in einer GmbH möglich wäre, ist zu ergänzen. Auch einige andere Ausführungen bedürfen dabei den eingefügten markt-relevanten praktischen Ergänzungen: Es stehen, wie eingangs bereits aufgeführt, bis 2030 maximal bundesweit nur etwa 50 Prozent der für eine notwendige 1:1-Nachbesetzung notwendigen Nachrücker-Ärzte zur Verfügung, sodass effizientere Mehrbehandlerpraxen –  zu denen auch die (k)MVZ per se gehören – zwangsweise notwendig sind.

Der beginnende Aufkauf von Arztsitzen durch private Klinikbetreiber (Stichwort: Einweiser-Marketing) als Alternative ist nach Einschätzung des Autors im Auge zu behalten. Das gleiche gilt auch für die Entwicklung im Zahnärztemarkt der gleichfalls mit der demographischen Entwicklung bei deutlich höheren Start-Investitionskosten konfroniert wird. Gleichzeitig gibt es bei den Zahnärzten nachhaltig zukunftsorientierte Mehrbehandler-Praxis-Strukturen. Hier sind sogar behandlungsfremde Investoren auf dem Vormarsch, manchmal werden diese sogar als „Heuschrecken“ bezeichnet. Inweitweit diese auch in die Fläche gehen, bleibt abzuwarten.

Der zutreffende Hinweis der beiden Experten einer „größeren unternehmerischen und bürokratischen Herausforderung, denen die ärztliche Berufsausübung ausgesetzt ist“, darf aber nicht dazu führen, den Kommunen den Willen und die Kompetenz kMVZ zu gründen, per se abzusprechen. Vielmehr sind geeignete Beratungs-, Förder- und Qualifizierungsinstrumente angesichts der heranziehenden Krise (Anfang 2019 waren bereits 200 Hausarztsitze in Bayern nicht mehr nachbesetzbar; in 3-4 Jahren dürfte nach Einschätzug des Autors die Zahl bayernweit 500 überschritten werden) auf den Weg zu bringen um diesem Know how-Defizit zu begegnen: Schließlich durchläuft jeder niederlassungswillige Mediziner ebenfalls solche „Schulungen“ bei den KVen. Der Autor hat mit einem Kollegen dazu bereits vor eineinhalb Jahren dem zuständigen bayerischen Ministerium ein entsprechendes Konzept vorgelegt.

Insgesamt gibt das Gutachten mittels des ausgewerteten DÖV-Aufsatzes den interessierten Kommunen konkrete Rechts- und Handlungssicherheit bei der Gründung eines kMVZ und klärt abschließend zentrale Punkte für eine Realisierung. Der Aufsatz bildet als „pioneering paper“ eine gute Grundlage eine „Trophische Kaskade“ in Richtung kommunaler MVZ mitzustimmulieren.

Fußnoten:

[1]   Das Gutachten ist bislang nur als Zusammenfassung in einem Aufsatz in „Die Öffentliche Verwaltung (DÖV). Zeitschrift für öffentliches Recht und Verwaltungswissenschaft“, 71. Jg., November 2018, Heft 21, S. 890 – 901 zugänglich. Eine Veröffentlichung ist nach Aussage des Auftraggebers, des Bayerischen Staatsministerium für Gesundheit und Pflege gegenüber dem Autor vom 12. Februar 2019 terminlich leider noch nicht absehbar. Auf diesen Aufsatz wird, da die Versorgungskrise bereits heraufzieht, neben eigenen mehrjährigen Markt- und Praxiserfahrungen des Autors, im Folgenden zurückgegriffen. Ansonsten sei der Hinweis gestattet, dass aus Lesbarkeitsgründen des vorliegenden Beitrags nur die männliche Form der Berufsausübung „Arzt“ verwendet wird.

[2]    Diese Selbstverwaltung wird auf Bundesebene durch den gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) repräsentiert. Allerdings liegen bereits Gutachten vor, die Zweifel an der demokratischen Legitimation dieses Ausschusses anmelden (u.a. Rechtsgutachten von Prof. Dr. Winfried Kuth „Verfassungsrechtliche Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses“, erstellt im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit, Halle (Saale), Dezember 2017.

(Lesen Sie auch: kommunale Medizinische Versorgungszentren auf dem Vormarsch)

Hier geht es zur Studie: Lösung des Ärztemangels: Zahlen, Daten & Fakten. Eine Grundlagendarstellung.