Hürden bei der Gründung kommunaler Medizinischer Versorgungszentren

Rechtliche Grundlagen

Kommunen kommen manchmal um die Gründung eines kommunalen Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) nicht „herum“. Die Dichte der hausärztlichen Versorgung geht zurück, abgebende Einzelärzte finden keine Nachfolger und für größere Praxiseinheiten, die den Wunsch der Nachfolgeärzte nach Anstellung und flexiblen Arbeitszeitmodellen erfüllen, finden sich keine Unternehmerärzte, die dies privatwirtschaftlich aufbauen. Als letzte Lösung kommt dann der Gedanke eines kommunalen MVZ auf.

Hier ist die Rechtslage eindeutig. Medizinische Versorgungszentren sind gesetzlich seit dem GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003 zugelassen und geregelt. Rechtsgrundlage bildet § 95 SGB V. In 2012 wurde der §95 durch die Regelungen des GKV- Versorgungsstrukturgesetzes ergänzt. Diese finden sich im § 95 Abs. 1a SGB V: 

„Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3, von anerkannten Praxisnetzen nach § 87b Absatz 2 Satz 3, von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, oder von Kommunen gegründet werden. […] Die Gründung eines medizinischen Versorgungszentrums ist nur in der Rechtsform der Personengesellschaft, der eingetragenen Genossenschaft oder der Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in einer öffentlich-rechtlichen Rechtsform möglich. […]“

Sicherheitsleistungen von Ärzten gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung

Freiberuflich niedergelassene Vertragsärzte z.B. in Einzel- oder Gemeinschaftspraxen rechnen ihr Honorar mit der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung ab. Dies erfolgt über pauschale Abschlagszahlungen, die auf den vorliegenden historischen Praxisdaten beruhen. Jeweils im Folgejahr wird dann auf Basis der konkreten Leistungsdaten abgerechnet.

Bei der Abrechnung ihrer Leistungen sind die Vertragsärzte zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet, d.h. die verordneten Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V). Die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots unterliegt einer gesetzlich vorgeschriebenen Wirtschaftlichkeitsprüfung (§§ 106 und 106b SGB V) Über Wirtschaftlichkeitsprüfungen prüfen die Kassenärztlichen Vereinigungen stichprobenartig die Einhaltung der Regeln.

Im Versorgungsstrukturgesetz aus dem Jahr 2012 hatte der Gesetzgeber festgelegt, dass Ärzte bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent zunächst eine individuelle Beratung erhalten. Erst bei einer weiteren Überschreitung kann seither ein Erstattungsbetrag festgesetzt werden. 2017 wurde die Überschreitung der Richtgrößenvolumens auf 45 Prozent angehoben.

Aktuell konnte die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) zudem zwei deutliche Verbesserungen bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen der 17 KVen erreichen, welche den Regressen vorausgehen. Diese wurden in den Rahmenvorgaben nach § 106b Abs. 2 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen vom 1. Mai 2020 von GKV-Spitzenverband und KBV im § 3a Berücksichtigung einer Kostendifferenz gemäß § 106b Abs. 2a SGB V bzw. im §3 Fristen wie folgt formuliert:

(1) Nachforderungen sind auf die Differenz der Kosten zwischen der wirtschaftlichen und der tatsächlich verordneten Leistung zu begrenzen. Etwaige Einsparungen begründen keinen Anspruch zugunsten des verordnenden Arztes. […] Die Berücksichtigung einer Kostendifferenz ist nur dann vorzunehmen, wenn die in Rede stehende Verordnung nicht bereits durch § 34 SGB V oder nach Anlage 1 der Heilmittel-Richtlinie ausgeschlossen ist und die Voraussetzungen nach § 12 Abs. 11 Arzneimittel-Richtlinie nicht vorliegen.“ Anmerkung: Bisher wurde der falsch verordnete Betrag in voller Höhe zurückverlangt.

§ 3b Fristen: „(1) Die Festsetzung einer Maßnahme, beispielsweise einer Nachforderung, muss für ärztlich verordnete Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, durch Bescheid der Prüfungsstelle erfolgen. Die Mitteilung der Prüfungsstelle an die Ärztin / den Arzt über die Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung oder die Antragstellung einer Krankenkasse im Falle von Einzelfallprüfungen hemmen die vorgenannte Frist nicht.“ Anmerkung: Bisher erfolgte die Prüfung rückwirkend auf vier Jahre.

Die neuen Rahmenvorgaben von Kassenärztlicher Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband legen daher fest, dass in Regress genommene Ärzte künftig einen geringeren Betrag bezahlen müssen als bislang. Die Daten aus den Kassenärztlichen Vereinigungen zeigen darüber hinaus, dass die Zahl der Regresse weiter rückläufig ist. Zur Absicherung der KVen bei möglichen Rückzahlungen und/oder Regressen gibt jeder Vertragsarzt eine selbstschuldnerische Bürgschaft ab.

Welche Sicherheitsleistungen müssen Kommunen geben?

Auch Kommunen müssen als Träger kommunaler MVZ der KV gegenüber eine Sicherheitsleistung für mögliche Regresse abgeben. Die Art dieser Sicherheitsleistung ist von der gewählten Rechtsform abhängig. Im Fall der kommunalen Rechtsformen Regiebetrieb, Eigenbetrieb, Anstalt oder Körperschaft des öffentlichen Rechts ist hier keine formale Abgabe einer selbstschuldnerischen Bürgschaft oder andersgearteten Sicherheitsleistungen notwendig. Allerdings darf dieser Gründungsvorteil nicht über die gerade bei Regie- und Eigenbetrieb massiven Nachteile im Geschäftsbetrieb hinwegtäuschen.

Ein Blick auf die bestehenden kommunalen MVZ zeigt, dass die privatwirtschaftliche Rechtsform der (g)GmbH vor der AöR am beliebtesten ist. Die Gründung eines kommunalen MVZ in der Rechtsform einer GmbH hat für Kommunen neben vielen Vorteilen allerdings auch eine Gründungsschwäche. Die Kommune muss eine selbstschuldnerische Bürgschaft abgeben. Diese Hürde hat der Bundesgesetzgeber erkannt und daher im SGB V § 95 Absatz 2 Satz 6 formuliert: 

„Für die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung ist außerdem Voraussetzung, dass die Gesellschafter entwederselbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen oder andere Sicherheitsleistungen nach § 232 des Bürgerlichen Gesetzbuchsfür Forderungen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen gegen das medizinische Versorgungszentrum aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit abgeben; dies gilt auch für Forderungen, die erst nach Auflösung des medizinischen Versorgungszentrums fällig werden.“

Kommunalrechtlich ist es den Kommunen nur mit Zustimmung der jeweiligen Rechtsaufsicht erlaubt, eine selbstschuldnerische Bürgschaft abzugeben. Da der Bundesgesetzgeber ausdrücklich eine Beteiligung der Kommunen bei der wohnortnahen, d.h. hausärztlichen Versorgung der Bevölkerung möchte, hat er hier in Satz 6 die Inanspruchnahme einer anderen Sicherheitsleistung nach § 232 BGB eingefügt. § 232 BGB definiert gleichzeitig auch die „Arten“ der Sicherheitsleistung. Leider noch in der Ursprungsform aus dem Jahr 1941. Arten nach BGB § 232:

(1) Wer Sicherheit zu leisten hat, kann dies bewirken  

• durch Hinterlegung von Geld oder Wertpapieren, 
• durch Verpfändung von Forderungen, die in das Bundesschuldbuch oder in das Landesschuldbuch eines Landes eingetragen sind, 
• durch Verpfändung beweglicher Sachen, 
• durch Bestellung von Schiffshypotheken an Schiffen oder Schiffsbauwerken, die in einem deutschen Schiffsregister oder Schiffsbauregister eingetragen sind, 
• durch Bestellung von Hypotheken an inländischen Grundstücken, 
• durch Verpfändung von Forderungen, für die eine Hypothek an einem inländischen Grundstück besteht, 
• oder durch Verpfändung von Grundschulden oder Rentenschulden an inländischen Grundstücken. 

(2) Kann die Sicherheit nicht in dieser Weise geleistet werden, so ist die Stellung eines  
      tauglichen Bürgen zulässig.

Da gründungswillige Kommunen keine der benannten Sicherheitsleistungen hinterlegen können, ist der Rückgriff auf einen „tauglichen“ Bürgen, d.h. auf eine Bankbürgschaft in bestimmter Höhe notwendig.

Umsetzung bei der Abgabe einer Sicherheitsleistung nach §232 BGB

Die vom Gesetzgeber als Erleichterung für Kommunen vorgesehene Gesetzesanpassung läuft in der gelebten Realität allerdings noch häufig ins Leere. Die KVen haben sich bislang noch auf kein einheitliches Vorgehen in diesen Fällen geeinigt. Vielfach wird in einer ersten Aussage die Stellung einer Sicherheitsleistung nach §232 BGB abgelehnt. Meist wird erst nach anwaltlichen Einlassungen KV-seitig akzeptiert, dass eine BGB-Sicherheit zu benennen ist. Einheitlich wird dabei von den KVen auf die Form einer Bankbürgschaft zurückgegriffen, allerdings mit unterschiedlichen „Deckelungen“. So benennt eine KV-Regionaldirektion in Bayern den fünffachen Umsatz eines hausärztlichen MVZ als abzugebende Bankbürgschaft. In einem aktuellen Fall in Niedersachsen wird von zwei Jahresumsätzen pro Arztsitz gesprochen.

Wie hoch ist das Risiko eines Regresses?

Einig sind sich jedoch alle Kassenärztlichen Vereinigungen, dass „durch die selbstschuldnerische Bürgschaft Forderungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen abgesichert werden sollen, die bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen auch noch nach Auflösung des MVZ geltend gemacht werden könnten. Dazu zählen unter anderem falsche und nicht plausible Abrechnungen, sachlich-rechnerische Berichtigungen aus sonstigem Schaden (§ 106 d SGB V) und aus Verordnungsfehlverhalten (unwirtschaftliche Verordnung, Überschreitung in der Durchschnittswerteprüfung) durch die im MVZ tätigen Ärzte sowie Regresse im Zusammenhang mit der falschen Verordnung von Sprechstundenbedarf. Hierbei handelt es sich um keine Besonderheiten für MVZ, sondern um Vorgaben, die für alle Arztpraxen gelten.“

Die Bürgschaft erfasst thematisch also lediglich Honorarthemen gegenüber der KV und den Kassen, Behandlungsfehler sind keine Grundlage für Bürgschaftsfälle. Patienten, die der Auffassung sind durch einen Behandlungsfehler im MVZ Schäden erlitten zu haben, können nicht auf die Bürgschaft zugreifen. Hinzu tritt, dass solche Themen ohnehin separat durch eine Berufshaftpflichtversicherung versichert werden.

Die Gefahr aus der Bürgschaft im Umfang von sechs oder siebenstelligen Beträgen zu haften, besteht eigentlich nur bei nachgewiesener fortwährender Falschabrechnung (meist sogar in Form eines gewerbsmäßigen Betruges). Bei ordnungsgemäßer Führung eines MVZ durch einen kundigen und vorsichtigen ärztlichen Leiter ist dies kein realistisches Szenario. Wichtig ist allerdings darauf zu achten, dass ausschließlich ordnungsgemäß genehmigte Ärzte beschäftigt werden.

Zahlen über Häufigkeit von Regressen und deren Höhe werden nicht publiziert. „Uneinheitlich ist auch die Erhebung und Erfassung der Zahlen zu den verhängten Regressen. Während mancherorts noch keine Daten zu den vergangenen Jahren vorliegen, zeigt sich anderswo, dass die Anzahl der Wirtschaftlichkeitsprüfungen rückläufig ist, zum Beispiel in Hessen. Im Bereich der Arzneimittel stieg hier die Zahl der Auffälligkeiten bei den Richtgrößenprüfungen von 2015 auf 2016 zunächst von 916 [Anm.: bei durchschnittlich 11.800 niedergelassenen Vertragsärzten, d.h. 3,2%] auf 1106 [Anm.: 4,1%], bevor sie 2017 auf 513 [Anm.: 2,3%] sank. Die Zahl der tatsächlich erfolgten Verfahrenseröffnungen stieg analog dazu von 2015 auf 2016 von 29 [Anm.: 0,25%] auf 46 [Anm.: 0,39%], bevor sie 2017 auf 12 [Anm.: 0,10%] sank. In diesem Zeitraum haben sich auch die Aufgreifkriterien bei der Richtgrößenprüfung geändert: Vor 2017 wurden Verordnungen geprüft, die 25 Prozent über der Richtgröße lagen; seither liegt die Grenze bei 45 Prozent. […] Die Zahl der Ärzte, die am Ende einen Regress zahlen mussten, liegt dabei im einstelligen Bereich: Im Arzneimittelbereich waren es drei Ärzte im Jahr 2015 [Anm.: 0,32% der geprüften Ärzte, 0,03% aller niedergelassener Ärzte], acht Ärzte im Jahr 2016 [Anm.: 0,72% bzw. 0,07%] und vier Ärzte im Jahr 2017 [Anm.: 0,78% bzw. 0,03%]. Im Heilmittelbereich sank die Zahl der Ärzte, die in Regress genommen wurden, von 13 im Jahr 2015 [Anm.: 0,11%] auf neun im Jahr 2016 [Anm.: 0,07%] und schließlich auf fünf im Jahr 2017 [Anm.: 0,04%].

(Quelle: Osterloh, Falk, Wirtschaftlichkeitsprüfung: Höhe der Regresszahlungen sinkt in: Deutsches Ärzteblatt 2020; 117(22-23): A-1150 / B-970)

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