Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Regresse wurden laut einer Umfrage der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) schon um 2010/2011 bei künftigen Ärztinnen und Ärzten unter seinerzeit 12.000 Medizinstudierenden als eines der größten Hemmnisse für die Niederlassung als Vertragsarzt/Vertragsärztin empfunden. Eine weitere Umfrage der KBV belegte seinerzeit jedoch auch, dass bei nur 2,7 Prozent der Niedergelassenen im Beispieljahr 2007 ein Richtgrößenverfahren eingeleitet wurde und hiervon wiederum nur weniger als ein Prozent tatsächlich von Regressen betroffen waren. Diese Diskrepanz zwischen der wahrgenommenen Einkommensbedrohung und den tatsächlichen Regressen verhindert seit Jahren eine objektive Diskussion der Problematik und führt bis heute zur Irreführung von potentiellen Nachrücker-Ärzten, MVZ-Gründern und letztendlich auch der interessierten Öffentlichkeit.
Bereits im Blog vom 7. Mai 2021 mit dem Titel „Hürden bei der Gründung kommunaler Medizinischer Versorgungszentren“ sprachen wir das Thema in Bezug auf die von den kommunalen Trägern abzugebenden Sicherheitsleistungen an. Eine weitere Vertiefung in diesem Blog erfolgt auf Basis einer kleinen Anfrage der seinerzeitigen bayerischen Landtagsabgeordneten Theresa Schopper vom 20. September 2011. (Lesen Sie auch: Hürden bei der Gründung kommunaler MVZ)
Derzeit ist Frau Schopper Ministerin für Kultus, Jugend und Sport von Baden-Württemberg. Der Wert der umfassenden Antwort durch das Bayerische Staatsministerium für Umwelt und Gesundheit vom 8. November 2011 liegt – neben den ausgewählten Zahlen, die wir anschließend darstellen – insbesondere auch in der Erkenntnis, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen und die verfasste Ärzteschaft bis heute nicht gesetzlich zu einer regelmäßigen Veröffentlichung vergleichbarer Angaben verpflichtet sind.
In einer Vorbemerkung zur Beantwortung der Fragen führte das damalige bayerische Staatsministerium für Umwelt und Gesundheit am 8.11.2011 aus: „Nach § 106 Abs. 4 SGB V bilden die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB) sowie die Landesverbände der Krankenkassen in Bayern für die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung eine gemeinsame Prüfungsstelle sowie einen gemeinsamen Beschwerdeausschuss. Diese Gremien nehmen ihre Aufgaben eigenverantwortlich wahr. Zu den aufgeworfenen Fragen hat das Staatsministerium daher eine Stellungnahme der ‚Prüfungsstelle Ärzte Bayern’ eingeholt. Angaben zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen für die Verordnungsjahre 2009 und 2010 sind derzeit nicht möglich, da die Prüfungen noch nicht abgeschlossen sind.“ Die in Rede stehenden Prüfungen wurden also nicht von der KVB, sondern von der „Prüfungsstelle Ärzte Bayern“ durchgeführt. (Bayerischer Landtag 16. Wahlperiode, Drucksache 16/10332 vom 13.12.2011).
Die niedergelassene Ärzteschaft in Bayern stellte sich anhand der der Bayerischen Ärztekammer gemeldeten berufstätigen Ärzte in den Jahren 2004 bis 2008 wie folgt dar (Quelle: Bayerische Landesärztekammer, jeweils ambulant/Praxis einschl. Privatärzte):
2004: 22.539 Ärzte
2005: 22.993 Ärzte
2006: 23.419 Ärzte
2007: 23.712 Ärzte
2008: 23.876 Ärzte
Anmerkung: Da nach Auskunft der BAEK-Meldestatistiker von Anfang Juni 2021 niemand sagen kann, wie viele Ärzte damals und heute konkret als Vertragsärzte tätig waren bzw. aktuell sind, bzw. wie viele von ihnen ausschließlich als Privatärzte arbeiten, muss hier – um die folgenden Zahlenangaben überhaupt mengenmäßig einordnen zu können – behelfsweise mit diesen BAEK-Zahlen weitergearbeitet werden.
Frage: Wie viele Auffälligkeitsprüfungen nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V wurden seit der Einführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung pro Jahr in der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns durchgeführt?
Antwort:
Anzahl der Auffälligkeitsprüfungen – Arzneimittel | |||||
Verordnungsjahr | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 |
Prüfungen | 0 | 1.272 | 464 | 565 | 437 |
Prüfungen/Ärzte (eigene Berechnung) | 5,53% | 1,98% | 2,38% | 1,83% | |
Anzahl der Auffälligkeitsprüfungen – Heilmittel (quartalsweise Prüfungen nach Durchschnittswerten, da keine Richtgrößen vereinbart; pro Verordnungsjahr Angabe der Anzahl der Verfahren, die nach Vorprüfungen offiziell eingeleitet wurden.) | |||||
Verordnungsjahr | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 |
Prüfungen | 1.230 | 956 | 1.358 | 1.612 | 1.486 |
Prüfungen/Ärzte (eigene Berechnung) | 5,46% | 4,17% | 5,80% | 6,80% | 6,22% |
Anmerkung: Bemerkenswert ist die jährlich unterschiedliche Anzahl der Richtgrößenprüfung im Bereich Arzneimittel. Mit ø rd. 685 jährlich durchgeführten Richtgrößenprüfungen im Arzneimittelbereich bei ø 23.308 Ärzten, waren 2,96 % der bayerischen Vertragsärzte betroffen. D.h. die Quote der Auffälligkeitsprüfungen dürfte wohl bei Berücksichtigung des notwendigen Abzuges von Privatärzten bei über 3,2% gelegen haben.
Frage: Wie groß ist der Anteil der niedergelassenen Ärzte, deren Verordnungen pro Quartal einer Auffälligkeitsüberprüfung unterzogen werden (bitte pro Arztgruppe aufschlüsseln)?“
Antwort: Die Angaben können nur für die Richtgrößenprüfungen für Arzneimittel gemacht werden. Bei der Prüfung der Verordnung von Heilmitteln liegen diese Zahlen der Prüfungsstelle Ärzte Bayern aufgrund der anderen Prüfsystematik nicht vor.“
Prüfgruppe | Verordnungsjahr | Gesamt | Anteil | |||
2005 | 2006 | 2007 | 2008 | |||
Allgemeinärzte | 620 | 238 | 71 | 45 | 974 | 35,57% |
Anästhesisten | 14 | 0 | 34 | 22 | 70 | 2,56% |
Augenärzte | 36 | 9 | 50 | 33 | 128 | 4,67% |
Chirurgen | 99 | 0 | 48 | 41 | 188 | 6,87% |
Dialyseeinrichtungen | 0 | 0 | 0 | 9 | 9 | 0,33% |
Frauenärzte | 49 | 37 | 64 | 38 | 188 | 6,87% |
Hautärzte | 24 | 11 | 18 | 17 | 70 | 2,56% |
HNO-Ärzte | 29 | 16 | 42 | 24 | 111 | 4,08% |
Internisten fach ärztl. | 64 | 54 | 47 | 44 | 209 | 7,63% |
Internisten hausärztl. | 82 | 37 | 15 | 16 | 150 | 5,48% |
Kinder-/Jugendpsych. | 9 | 2 | 11 | 9 | 31 | 1,13% |
Kinderärzte | 58 | 11 | 45 | 17 | 131 | 4,48% |
MKG-Chirurgen | 0 | 0 | 11 | 15 | 26 | 0,95% |
Nervenärzte | 25 | 6 | 15 | 24 | 70 | 2,56% |
Neurologen | 4 | 3 | 7 | 13 | 27 | 0,99% |
Nuklearmediziner | 3 | 1 | 4 | 1 | 9 | 0,33% |
Orthopäden/Reham. | 57 | 0 | 43 | 30 | 130 | 4,75% |
Psychiater | 8 | 5 | 16 | 13 | 42 | 1,53% |
psychotherap. Ärzte | 35 | 18 | 24 | 26 | 103 | 3,76% |
Urologen | 56 | 16 | 0 | 0 | 72 | 2,63% |
Gesamt | 1273 | 464 | 565 | 437 | 2739 |
Anmerkung: Dass Hausärzte, d.h. Allgemeinärzte und hausärztlich niedergelassene Internisten, mit 41,05% einen großen Anteil an der gesamten Anzahl der geprüften niedergelassenen Ärzte einnehmen, erstaunt kaum. Dies entspricht ungefähr dem Anteil der Hausärzte an der Gesamtheit der niedergelassenen Vertragsärzte.
Frage: Wie hat sich die Zahl der gezielten Beratungen nach § 106 Fünftes Sozialgesetzbuch in den Jahren 2007, 2008, 2009 in der KVB entwickelt?
Antwort: Die Angaben beziehen sich auf die Auffälligkeitsprüfung nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V.“
Auffälligkeitsprüfungen – Arzneimittel | ||
Verordnungsjahr | 2007 | 2008 |
Prüfungen, davon | 565 | 437 |
Beratungen | 97 | 71 |
Prüfungen/Ärzte (eigene Berechnung) | 2,38% | 1,83% |
Anzahl der Auffälligkeitsprüfungen – Heilmittel (quartalsweise Prüfungen nach Durchschnittswerten, da keine Richtgrößen vereinbart; pro Verordnungsjahr Angabe der Anzahl der Verfahren, die nach Vorprüfungen offiziell eingeleitet wurden.) | ||
Verordnungsjahr | 2007 | 2008 |
Prüfungen, davon | 1.612 | 1.486 |
Beratungen | 335 | 312 |
Prüfungen/Ärzte (eigene Berechnung) | 6,80% | 6,22% |
Anmerkung: Beratungen finden bei einer erstmals festgestellten Auffälligkeit statt um die Vorgaben der Verordnungen zu erläutern und Unklarheiten zu beheben.
Frage: Wie hoch war in den Jahren 2007, 2008, 2009 der Anteil von gezielten Beratungen aufgrund einer Überschreitung der maximalen Verordnungsmenge bei Erst- und Folgeverordnungen von Heilmitteln und Arzneimitteln (bitte aufschlüsseln)?
Antwort: Die Prüfungsstelle hat für die genannten Jahre keine gezielten Beratungen aufgrund einer Überschreitung der maximalen Verordnungsmenge bei Erst- und Folgeverordnungen durchgeführt. Im Rahmen von Auffälligkeitsprüfungen bei Arzneimitteln kann die Beratung ggf. aber auch diese Fragestellung mit umfassen.
Frage: In wie vielen Fällen erfolgten in den Jahren 2007, 2008, 2009 nach der Stellungnahme der Ärzte keine weiteren Maßnahmen und aus welchen Gründen?“
Antwort: Die erbetene Angabe kann von der Prüfungsstelle Ärzte Bayern nicht ermittelt werden. Neben der Möglichkeit der Vertragsärzte, im Rahmen von Stellungnahmen auf Praxisbesonderheiten hinzuweisen, besteht für die Prüfgremien der Amtsermittlungsgrundsatz, d. h., die Prüfgremien sind verpflichtet, auch den Arzt entlastende Sachverhalte zu ermitteln. Inwieweit von weiteren Maßnahmen alleine aufgrund der Stellungnahme der Vertragsärzte abgesehen wurde, kann nicht dargestellt werden.”
Anmerkung: Der § 106 Abs. 1 und 2 SGB V lautet – zum besseren Verständnis des Hintergrundes der Fragen zu 2. – in der aktuell gültigen Fassung:
„(1) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen. 2Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren Inhalt und Durchführung der Beratungen und Prüfungen nach Absatz 2 sowie die Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen. 3Die Vertragspartner können die Prüfungsstelle mit der Prüfung ärztlich verordneter Leistungen in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung beauftragen und tragen die Kosten. 4Die Krankenkassen übermitteln der Prüfungsstelle die Daten der in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung verordneten Leistungen; dabei sind zusätzlich die Zahl der Behandlungsfälle und eine Zuordnung der verordneten Leistungen zum Datum der Behandlung zu übermitteln. 5Die §§ 296 und 297 gelten entsprechend.
(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a, arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b. Die Prüfungen werden auf der Grundlage der Daten durchgeführt, die der Prüfungsstelle nach § 106c gemäß § 296 Absatz 1, 2 und 4 sowie § 297 Absatz 2 übermittelt werden. 3Hat die Prüfungsstelle Zweifel an der Richtigkeit der übermittelten Daten, ermittelt sie die Datengrundlagen für die Prüfung aus einer Stichprobe der abgerechneten Behandlungsfälle des Arztes und rechnet die so ermittelten Teildaten nach einem statistisch zulässigen Verfahren auf die Grundgesamtheit der Arztpraxis hoch.“
Frage: Wie viele Regresse wurden in den Jahren 2007, 2008, 2009 ausgelöst infolge der Überschreitung der maximalen Verordnungsmenge bei Erst- und Folgeverordnungen von Heilmitteln? bei Arzneimitteln?
Antwort: Allein durch Überschreitung der maximalen Verordnungsmenge wurden weder für Heilmittel noch für Arzneimittel Regresse ausgelöst.“
Fragen: „Wie viele Ärzte welcher Fachrichtungen erhielten in den Jahren 2007, 2008, 2009 einen Regressbescheid und in welcher Höhe (bitte Spannbreite angeben)?“ “Wie viele Ärzte haben in den Jahren 2007, 2008, 2009 gegen einen Regressbescheid Widerspruch beim Beschwerdeausschuss eingelegt?“
Antwort: „Die Anzahl der Regressbescheide – Arzneimittel betrugen für das Verordnungsjahr 2007 97 und für das Verordnungsjahr 2008 71. Für das Jahr 2009 liegen noch keine Zahlen vor.”
Auffälligkeitsprüfungen – Arzneimittel | ||
Verordnungsjahr | 2007 | 2008 |
Prüfungen, davon | 565 | 437 |
Beratungen | 97 | 71 |
Anzahl Regressbescheide | 97 | 71 |
Höhe der Regressbescheide (von – bis) | 50,92 – 454.599,89€ | 358,43 – 159.482,90€ |
Prüfungen/Ärzte (eigene Berechnungen), davon | 2,38% | 1,83% |
Beratungen/Ärzte | 0,41% | 0,30% |
Regressbescheide/Ärzte | 0,41% | 0,30% |
Auffälligkeitsprüfungen – Heilmittel (quartalsweise Prüfungen nach Durchschnittswerten, da keine Richtgrößen vereinbart; pro Verordnungsjahr Angabe der Anzahl der Verfahren, die nach Vorprüfungen offiziell eingeleitet wurden.) | ||
Verordnungsjahr | 2007 | 2008 |
Prüfungen, davon | 1.612 | 1.486 |
Beratungen | 335 | 312 |
Anzahl der Regressbescheide | 508 | 571 |
Höhe der Regressbescheide (von – bis) | 132,74 – 116.156,15€ | 57,78 – 122.120,47€ |
Prüfungen/Ärzte (eigene Berechnung) | 6,80% | 6,22% |
Beratungen/Ärzte | 1,41% | 1,31% |
Regressbescheide/Ärzte | 2,14% | 2,39% |
Widersprüche insgesamt, davon | 166 | 142 |
stattgegeben | 4 |
Anmerkung: Wie im bereits im erwähnten Blog dargestellt, sind ab 1.1.2020 die Prüfrhythmen und auch die Rückzahlungshöhen entschärft worden. Von bisher vier ist der Prüfzeitraum auf zwei Jahre reduziert worden und die Höhe der Rückzahlungen erfolgt nicht mehr auf Basis der Gesamthöhe der beanstandeten Verordnungen, sondern nur mehr auf Basis des Unterschieds zwischen verschriebenem und wirtschaftlichstem Arznei- oder Heilmittel. Hierdurch dürften sich die zu zahlenden Regresse nahezu halbieren.
Frage: „In welcher Form werden die von den Prüfungsstellen und Beschwerdeausschüssen nach § 106 Abs. 7 SGB V einmal jährlich zu erstellenden und der jeweiligen Aufsichtsbehörde vorzulegenden Übersichten über die Zahl der durchgeführten Beratungen, Prüfungen und Maßnahmen veröffentlicht?“
Antwort: „Die Prüfungsstelle und der Beschwerdeausschuss erstellen einmal jährlich eine Übersicht über die Zahl der durchgeführten Beratungen, Prüfungen und Maßnahmen. Eine Veröffentlichung dieses Berichts ist bislang gesetzlich nicht vorgesehen.“
Frage: „Welche Maßnahmen der KVB sind der Landesregierung bekannt, um in der niedergelassenen Ärzteschaft Transparenz über den tatsächlichen Umfang von Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Regressen herzustellen?“
Antwort: „Die KVB informiert die Vertragsärzte regelmäßig über den Abschluss und die Umsetzung von Vereinbarungen der gemeinsamen Selbstverwaltung. Dazu zählen auch Informationen über Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Die Information erfolgt über verschiedene Medien, wie z. B. die Mitgliederzeitschrift, Rundschreiben oder das Internet. Die Prüfgremien in Bayern planen darüber hinaus, ab Ende 2011 über einen Internetauftritt allgemeine Informationen zu veröffentlichen.“
Anmerkung: Eine gesetzliche Regelung zur Veröffentlichung der Ergebnisse aus der Arbeit der Prüfungsstelle und der Beschwerdeausschüsse gibt es bis heute nicht. Angesichts des seit etwa 2014/2015 heraufziehenden Ärztemangels, insbesondere dem Hausärztemangel auf dem Lande, gibt es neben den sogen. Nachrückerärzten der Generation Y zahlreiche weitere Stakeholder zu denen nicht zuletzt auch die vom Ärztemangel betroffenen Kommunen gehören, die auch solcher Informationen bedürfen. Gleichzeitig stellt sich aber auch die Frage, aus welchen Quellen sich eines der „größten Investitionshindernisse für die Niederlassung als Vertragsarzt/Vertragsärztin“ Regresse, begleitet von einer „wahrgenommenen Existenzbedrohung“ (Theresa Schopper), speisen. (Lesen Sie auch: Unterschiedliche Lösungen zur Bewältigung des Ärztemangels)
Weitere informative Beiträge zu den Themen moderne medizinische Versorgung und Bewältigung des Ärztemangels finden Sie in unserem Magazin Impulse