Immer mehr Arztsitze in Investorenhand

Arztpraxen werden vermehrt als lohnendes Ziel von Investoren gesehen. Was sind die Gründe dafür? Und was bedeutet das für die Versorgung der Patienten und die ärztliche Freiberuflichkeit? 

Dass die Wirtschaft das Gesundheitswesen als lohnendes Investorenziel entdeckt hat, ist keineswegs neu. Das Ausmaß, in dem Arztpraxen und medizinische Zentren wie beispielsweise Dialysezentren bundesweit in die Regie von Investoren übergehen, ist für viele Akteure der Szene dennoch überraschend. Diese Entwicklung war allerdings für Transformationsexperten abzusehen – und dies mit gutem Grund. Märkte mit sich ändernden, entwickelnden und aufbrechenden Regularien sind immer im Fokus von sogenannten Early Adoptern. Dass hierbei vor allem die Arztsitze besonders begehrt sind, welche mit einem hohen Investitionsvolumen einhergehen, ist nicht allzu erstaunlich. Hier treffen die Investitionskraft größerer Einheiten und die Investitionsschwäche von Freiberuflern geradezu idealtypisch aufeinander. So erstaunt es auch nicht, dass vor allem Zahnarztpraxen, aber auch die Sitze von Augenärzten, Dermatologen, Orthopäden im Fokus stehen. Denn je mehr Sonderleistungen der jeweilige Facharzt „verkaufen“ kann oder je höher der Einsatz teurer Geräte oder medizinischen Materials, desto größer das Interesse reiner Investoren, die ansonsten eher wenig mit der ärztlichen Versorgung zu tun haben. Aktuell arbeiten bereits 18.000 der 94.000 Fachärzte angestellt in Medizinischen Versorgungszentren. Kein Problem für ärztliche Kammern und KVen, sofern es sich um rein von Medizinern geführte Zentren handelt. Allerdings stehen bereits hinter rund 15 Prozent dieser Zentren Investorenfirmen, denen es hauptsächlich um Rendite geht, der Firmensitz liegt dabei nicht selten in Steueroasen.

Eine aktuelle Untersuchung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung hat den Verdacht erhärtet, dass dort deutlich mehr „unnötige Behandlungen“ anfallen, als in herkömmlichen Arztpraxen und MVZ. Kassenseitig rechnet man sogar von bis zu einem Drittel höherer Kosten. Besonders markant ist die Lage in Nieren- und Dialysezentren. Zwar ist es noch nicht so wie in Portugal, wo wenige große Firmen das Geschäft komplett beherrschen. Dennoch gibt es auch hierzulande, beispielsweise im Großraum Düsseldorf, kaum noch Dialysezentren, die von einem niedergelassenen Nephrologen gehalten werden. Kein Wunder, denn ein Nephrologe, der seine Dialysepraxis beispielsweise aus Altersgründen verkaufen will, bekommt aus der Industrie sehr viel mehr dafür als beim Verkauf an Kollegen. Nicht selten mehrere Millionen Euro. Politiker und Gesundheitsministerium haben das Problem zwar erkannt. Eine entsprechende Gesetzesänderung dürfte aber noch dauern. Minister Spahn hat zunächst einmal ein Gutachten in Auftrag gegeben, das rechtliche Rahmenbedingungen für Trägerstrukturen und Versorgungsqualität prüfen soll.

Die Ärzte- und Apothekerbank, die sich traditionell als Vertreterin der freiberuflich, vorwiegend ambulant tätigen Mediziner sieht, beobachtet den Trend mit Sorge. Die Verkaufswelle werde noch zunehmen, die Versorgung sich mehr an Renditekriterien orientieren. Investoren nutzen beim Aufkauf von Arztsitzen zudem gerne einen Umweg über den Kauf von Kliniken, die dann als Träger der Facharztketten fungieren. Daher ist das Geschäft oft nicht direkt durchschaubar. Wie kürzlich im Hamburg, wo ein Anbieter von Chemotherapeutika nach gezieltem Aufkauf von Arztsitzen die Kanäle nutze, um extrem teure onkologische Präparate in größerem Umfang zu verkaufen. Dort ermittelt jetzt ein Staatsanwalt.

Entscheidender Nachteil von Investoren getragenen medizinischen Einrichtungen ist die Tatsache, dass bei der Versorgung stets Gewinnziele gesetzt werden, die einzuhalten sind. Andernfalls müssen angestellte Mediziner nicht selten um Positionen oder an finanziellen Erfolg geknüpfte Honorare fürchten. Das ist zwar nicht statthaft, im Einzelfall aber kaum faktisch zu überprüfen. Am transparentesten geht das aktuell wohl bei den Zahnärzten. So hat die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung ermittelt, dass über Praxen, die sich in der Hand von Finanzinvestoren befinden, rund 30 Prozent höhere Kosten bei Kassen abgerechnet werden, von Privatleistungen gar nicht zu reden. Prof. Dr. Karl Lauterbach, SPD-Gesundheitsexperte, möchte gerne den Verkauf von Arztsitzen an Finanzinvestoren komplett verbieten. Solange kein einheitlicher politischer Vorstoß folgt, bleibt es jedoch bei Lippenbekenntnissen. Und jede Woche wird durch den Verkauf weiterer Arztsitze eine kaum noch regelbare normative Kraft des Faktischen etabliert.

Vergleichbare Situation im Dentalmarkt

Im deutschen Zahnarztmarkt finden wir eine ähnliche Situation vor. Seit einigen Jahren hat hier ein Umdenken eingesetzt. Im Kern dabei steht das Schaffen moderner und größerer Zahnarztpraxen, welche es jungen Nachwuchszahnärzten ermöglichen im Angestelltenverhältnis zu praktizieren. Die Parallelität zum Hausärztesektor ist unverkennbar. Die Befürworter dieser Entwicklung sind häufig betroffene oder innovative Zahnmediziner. Von Seiten der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung hingegen, kommt ebenfalls Gegenwind.

Die von Investoren getriebenen zahnärztlichen Medizinischen Versorgungszentren (ZMVZ) sind im Moment das Gesprächsthema im Dentalmarkt. Die größten dieser Unternehmen, wie die zahneins-Gruppe in Hamburg, haben bereits rd. 20 Niederlassungen mit mehr als 500 Mitarbeitern. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) und die Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Zahnärztekammern e.V. (BZÄK) lehnen durch Investoren finanzierte rein zahnärztliche Medizinische Versorgungszentren ab. Bei beiden Institutionen handelt es sich um die Pendants der für die Landärzte zuständigen Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und Bundesärztekammer (BÄK).

Vor dem Hintergrund der demographischen Veränderungen – jeder zweite Zahnarzt war im Jahr 2017 älter als 50 Jahre – bereiten der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) im Hinblick auf die künftige Erfüllung des Sicherstellungsauftrages vor allem „der sprunghafte Anstieg rein zahnärztlicher Versorgungszentren (ZMVZ) und deren Ketten, als auch der ungebremste Eintritt versorgungsfremder Investoren in den Dentalmarkt Sorgen. Es besteht ihrer Meinung nach dringender Handlungsbedarf für den Gesetzgeber, die Gründungsberechtigung für ZMVZ auf räumlich-regionale sowie medizinisch-fachliche Bezüge zu beschränken“ (KZBV-Pressemeldung zur Veröffentlichung des Aktuellen Jahrbuchs, Köln/Berlin, 17. Dezember 2018).

Wegen der Parallelität der Hausarztproblematik ist das Grund genug sich etwas mit den auch für Kommunen wichtigen Fakten vor Ort und Argumenten für hausärztliche Medizinische Versorgungszentren (MVZ) zu beschäftigen. Hier als Grundlage herangezogen werden einige selbstredende Statements eines Mehrpersonen-Interviews aus „Die Zahnarztwoche“ vom 18. Dezember 2018 (https://dzw.de/interview-zu-investorbetriebenen-zahnarztpraxen).

Der Zahnarztmarkt ist dem Hausarztsektor um ein Jahrzehnt voraus

Da fällt einem zu allererst die Aussage eines betroffenen Zahnarztes aus einer der strukturschwächsten Regionen Deutschlands, Ostfriesland, auf: „Die Zahnärzte, die sich bei mir bewerben, haben eine ganz klare Vorstellung, ob sie in der Stadt oder auf dem Land, ob sie in größeren Strukturen oder in der Einzelpraxis arbeiten wollen. Was glauben denn die Standesvertreter, was sie ihnen vorschreiben können? Durch die Strukturen, die unser zahnärztliches Medizinisches Versorgungszentrum (ZMVZ) bietet, schaffen wir es, Zahnärzte auf das Land zu holen. Weil wir die Praxen modern gestalten und viele verschiedene Arbeitszeitmodelle anbieten. Im Grunde ist diese ganze Diskussion scheinheilig. Wenn Sie täglich als Zahnarzt arbeiten, dann sehen Sie, wie die Einzelpraxen nebenan zumachen, weil kein Nachfolger kommt. Dann sehen Sie, was die jungen Zahnärzte wollen. Dann sehen Sie, dass die KZBV völlig am Thema vorbeiredet. Das hat alles überhaupt nichts mit dem Praxisalltag zu tun. Es werden Unterschiede zwischen der Einzelpraxis und einem zahnärztlichen Medizinischen Versorgungszentrum (ZMVZ) kreiert, die nicht vorhanden sind. Auch bei Gewinn und Rendite ist es genau das Gleiche – es gibt keine Unterschiede zwischen einer Einzelpraxis oder einem ZMVZ. Bei der Versorgung geht es immer um die Qualität. Wenn ich im ZMVZ eine schlechte Qualität biete, habe ich keine Patienten mehr – genauso in der Einzelpraxis.“ 

Ein Medizinrechtler aus Bad Homburg v.d. Höhe, der solche ZMVZ-Gründungen seit Jahren begleitet, ergänzt das Interview: „Wir haben auf dem ‚Zahnarztmarkt’ ein Zukunftsproblem. Durch die derzeitige Altersstruktur steht in den kommenden zwei Jahren in den alten Bundesländern jede fünfte Praxis zum Verkauf. Wir haben da einmal die Praxen, die nicht mehr verkäuflich sind. Und wir haben die sehr erfolgreichen Praxen. Gleichzeitig haben wir die jungen Zahnärzte, die nachrücken, aber lieber als Angestellte arbeiten wollen. Die wollen gar nicht investieren. Wer soll diese Praxen denn übernehmen? Gleichzeitig gibt es die gesetzliche Aufgabe, die Versorgung nachhaltig sicherzustellen. Für die Diskrepanz von Angebot und Nachfrage braucht es also vernünftige Lösungsansätze, um der gesetzlichen Aufgabe gerecht zu werden, und die sehe ich auf Seiten der KZBV derzeit nicht.“ Der Jurist aus Bad Homburg v.d. Höhe begleitete in den vergangenen Jahren 162 zahnärztliche Medizinische Versorgungszentren. Hiervon wurden 10 Prozent an ländlichen Standorten unter 5.000 Einwohnern, 22 Prozent in Kleinstädten von 5.000 bis 20.000 Einwohnern, 37 Prozent in Mittelstädten bis 100.000 Einwohnern und 31 Prozent in Großstädten über 100.000 Einwohnern gegründet.

Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung betrachtet die steigende Zahl zahnärztlicher MVZ mit großem Argwohn

Zurück zu dem ostfriesischen Zahnarzt der eine auch für ältere Abgeber-Ärzte, die in einer Gemeinschaftspraxis auf dem Lande arbeiten, typische Situation schildert: „Bei uns gab es zwei Auslöser: Ich habe einen Partner, der ist Ende 50. Vor zwei Jahren sagte er: ‚In fünf Jahren höre ich auf.’ Unsere Praxis ist total erfolgreich, weil wir drei Partner sind […] Unsere Praxis funktionierte über Jahre hinweg zu dritt. Wir haben dann sofort begonnen zu überlegen, wie wir unsere relativ große Praxis künftig weiterführen können. Wenn ich jetzt einen jungen Zahnarzt frage: ‚Willst du meine Praxis zum folgenden Preis kaufen?’, dann lautet die Antwort, dass er sich das nicht leisten könne und er auch gar nicht so viel arbeiten möchte. Also mussten wir nach einer anderen Lösung suchen. […] Entstanden ist das, was jetzt als investorengetrieben dargestellt wird, in unserem Wartezimmer. Wir haben zu dritt überlegt, wohin sich unsere Praxis entwickeln kann. Der zweite Grund war: Wir sind in den letzten Jahren relativ schnell gewachsen und haben unsere Kapazitätsgrenze erreicht. Dann sahen wir, dass in Nachbarorten immer mehr Praxen schließen. Wir konnten an unserem Standort aber keine Patienten mehr annehmen, und einen Aufnahmestopp wollten wir nicht. Als Arzt will man seine Patienten behandeln – das ist unsere Berufung. Also haben wir überlegt, die Nachbarstandorte zu erhalten und die Fachmedizin an unserem Standort zu stärken. Dadurch konnten wir die wohnortnahe Versorgung aufrechterhalten. In so etwas muss man investieren. Eine KZV zahlt mir das nicht. Da mussten wir uns einen Partner suchen, der investieren will.“ (Lesen Sie auch: Gründung kommunaler Medizinischer Gesundheitszentren – Interview)

Auch Kommunen sind keine „Heuschrecken“

Die Ähnlichkeiten zum derzeitigen Landarztmangel sind nicht zu übersehen. Auch hier gilt die klassische Einzelpraxis als Auslaufmodell. Junge Ärzte zieht es zunehmend in die Ballungsgebiete und das nicht wegen des urbanen Wohnumfeldes, sondern aufgrund des Mangels an Angestelltenmöglichkeiten als Arzt in größeren Praxen in ländlichen Regionen. Einige Gemeinden und Städte haben dies bereits erkannt und „investieren“ in die wohnortnahe ärztliche Versorgung. Wie oben geschildert, wird auch von zahlreichen Zahnärzten und Hausärzten das Modell der Freien Berufe hochgehalten. Derweil ist es – um auch das einzufangen – bei Steuerberatern und Architekten nicht viel anders: Alle zieht es in größere Einheiten die Anstellungsmöglichkeiten bieten. Aber, zurück zum Thema zahnärztliches Medizinisches Versorgungszentrum (KMVZ) und dem bereits zitierten Bad Homburger Medizinrechtler: „Die viel zitierten ‚Heuschrecken’ investieren nicht in einen so anstrengenden und kleinteiligen Markt wie den Zahnarztmarkt. Als ‚Heuschrecke’ gehe ich in ganz andere Märkte. Die Wirklichkeit sieht anders aus. […] Da ist (z.B., Anm.) eine Praxis, die sieht in der Region immer mehr Praxen sterben. Da gibt es zwei Möglichkeiten: Der Zahnarzt überlegt sich, die Praxis zu kaufen, und er finanziert sie selbst. Dann geht es zur Bank. Gesetzt den Fall, die Bank finanziert den Kauf, dann habe ich die Bank mit an Bord. Die hat übrigens auch Renditeerwartungen an die Praxis. Wenn die Rendite nicht stimmt, dann schickt die Bank Unternehmensberater, die dafür sorgen, dass sie stimmt. Wo ist denn da die Freiberuflichkeit? Bei Praxen, die in Schieflage geraten, gibt es keinen Spielraum für Freiberuflichkeit. Denen wird sehr genau vorgegeben, wie sie zu arbeiten haben, um wieder auf eine vernünftige Umsatzrendite zu kommen. Das ist die eine Möglichkeit. Die andere ist, sich einen kapitalstarken Partner zu suchen, der das mit umsetzt. Dann kann sich der Zahnarzt auf die Zahnmedizin konzentrieren, ohne dieses große finanzielle Risiko einzugehen. Welcher Weg ist wohl für den Zahnarzt der bessere und entspanntere?“

Heuschrecken und ihr böses Geld? Das ist unseriös!

Franz Knieps, Vorstand des BKK Dachverbands, wirft in einem Interview mit der Ärztezeitung vom Februar 2019 dieser Diskussion eine unseriöse Argumentation vor: (https://www.aerztezeitung.de/Politik/Das-gute-und-das-boese-Geld-253851.html)

„In der Debatte über Medizinische Versorgungszentren und ihre von manchen geforderte strengere Regulierung wird mit schrägen Argumenten und steilen Thesen gearbeitet.

Nehmen wir als Beispiel die Stellungnahme des Bundesrats zum Terminservice- und Versorgungsgesetz. Unter dem Deckmantel, man wolle „schädlichen Monopolisierungstendenzen“ in der vertragsärztlichen Versorgung entgegentreten, wird hier eine Differenzierung danach vorgenommen, wo das Geld herkommt: Wer sein Geld in einer Einzel- oder Gemeinschaftspraxis verdient, der darf damit rechnen, dass er Kapitalrenditen zwischen 20 und 30 Prozent einfährt. Wer institutioneller Anleger ist und für sein Geld eine Rendite von fünf Prozent haben will, der gilt als „Heuschrecke“. Eine solche Argumentation ist nicht seriös.

Die dahinterstehende Grundsatzfrage ist die, ob es in einem solidarischen Gesundheitswesen Gewinnstreben geben darf. Wer hier mit „Nein“ antwortet, muss sich gleichzeitig auch für den National Health Service wie in Großbritannien aussprechen. Ich tue das nicht.“ […]

Ich bin ausdrücklich für Wettbewerb – hier kommt es mir aber auf faire Bedingungen für alle Marktteilnehmer an. Weder möchte ich, dass die Patienten nur noch von einer Anbieterkette bedient werden. Noch sollte der Fokus allein auf der Einzelpraxis liegen, so dass bei technisch geprägten ärztlichen Leistungen, die höhere Investitionen erfordern, größere Einheiten verhindert werden. […]

Ein letzter und vielleicht entscheidender Punkt: Junge Ärztinnen und Ärzte stimmen schon längst mit den Füßen ab und bevorzugen die Arbeit als Angestellte in einem MVZ. Sie folgen nicht mehr der alten Logik: Krankenhaus, Weiterbildung, Oberarzt – und dann die Niederlassung, inklusive eines riesigen Kredits. MVZ bieten Berufsbedingungen für junge Mediziner, die moderne Lebens- und Arbeitsmodelle erlauben.“

Die Nachfrage bestimmt das Angebot

Wie entwickelt sich der Praxismarkt – obgleich zahn-, fach- oder hausärztlich – in den nächsten Jahren? – Nun, der Zahnarzt in Ostfriesland im DZW-Interview dazu: „Wir fragen regelmäßig an den Universitäten, wer von den Absolventen eine eigene Praxis gründen möchte. Ergebnis: 80 bis 95 Prozent der jungen Zahnärzte möchten lieber als angestellte Zahnärzte arbeiten. Die wollen genau das, und diese zukünftige Generation wird bestimmen, wie die Zahnarztwelt von morgen aussehen wird.“ vergleichbare Umfragen unter haus- und fachärztlichem Nachwuchs fördern identische Ergebnisse zutage – Noch Fragen?

Letztendlich muss noch erwähnt werden, dass der Gesetzgeber den Kommunen bereits das richtige Instrumentarium in die Hand gegeben hat. Sie können durch die Gründung von Medizinischen Versorgungszentren in (teil-)kommunaler Trägerschaft seit 2015 gegen die Monopolisierung der Versorgungslandschaft angehen. Außerdem ist zu erwähnen, dass es angebracht ist auch im Markt der ärztlichen Versorgung die Marktregularien aus den sonstigen Märkten anzuwenden – so z.B. die Kartellbehörde bei Zusammenschlüssen mit Monopolwirkung einzuschalten.

Hier geht es zur Studie: Lösung des Ärztemangels: Zahlen, Daten & Fakten. Eine Grundlagendarstellung.