Hausärztemangel – Ein Blick in die Glaskugel

Eine Prognose bis zum Jahr 2035: Bis 2035 werden in Deutschland mindestens rund 11.000 Hausarztstellen unbesetzt sein, fast 40 Prozent der Landkreise werden unterversorgt oder von Unterversorgung bedroht sein, so schrieben wir vor rd. zwei Jahren in unserem Blog. Die damaligen Aussagen gingen auf die Ergebnisse einer Studie der Robert Bosch Stiftung zurück. Diese basierte auf den von der Kassenärztlichen Vereinigung veröffentlichten Daten von 2020. Die Studie zeigte welche Treiberfaktoren für den Ärztemangel verantwortlich sind und erstmals, welche Landkreise und Regionen vom Hausarztmangel am stärksten betroffen sein werden. Doch was hat sich in den vergangenen zwei Jahren getan? Inwiefern muss oder kann die Prognose angepasst werden? Gibt es gar Grund zur Hoffnung? 

Im vorliegenden Blog-Beitrag werden einige der Studienergebnisse wiederaufgegriffen sowie die in den vergangenen 24 Monaten ergriffenen Maßnahmen und stattgefundenen Entwicklungen dargestellt. Zur Erinnerung: Die 2021 veröffentlichte Prognose ging davon aus, dass im Jahr 2035 vier von zehn Landkreisen in Deutschland unterversorgt oder massiv von Unterversorgung bedroht sein werden – allen bis dato getroffenen Maßnahmen zum Trotz. (Lesen Sie auch: Die ambulante medizinische Versorgung im Umbruch)

Mediziner entscheiden sich zu selten für den hausärztlichen Beruf

Die Studie der Robert Bosch Stiftung führte hier an, dass sich „die Zahl der vertragsärztlich tätigen Hausärzte […] zwischen 2009 und 2020 um etwa 1 % erhöht [hat]. Dies ist der bei weitem geringste Anstieg aller Arztgruppen. Der Aufwuchs der Zahl der vertragsärztlich tätigen Ärzte in den übrigen Fachgruppen betrug im selben Zeitraum [Anm.: KBV 2021] 16 %.“

Natürlich sind zwei Jahre ein zu kurzer Betrachtungszeitraum, um hinsichtlich der Anzahl der in der vertragsärztlichen Versorgung tätigen Ärztinnen und Ärzte nennenswerte Änderungen zu erwarten, wie z.B. durch den Ausbau der Medizinstudienplätze. Man erkennt jedoch eine klare Tendenz: Die Anzahl der Hausärzte stagniert seit 2017 um die 55.000 Personen. Zum Vergleich: 1999 lag deren Zahl noch bei knapp 59.300. Das Durchschnittsalter der in Deutschland tätigen Hausärzte liegt derzeit bei 55,3 Jahren. 36,6% aller Hausärzte waren Ende 2022 60 Jahre oder älter, 15,7% sogar über 65 Jahre (ca. +180 % im Vergleich zu 2009). Darüber hinaus existiert keine weitere Altersgruppenunterteilung, obgleich wir aus unserem Geschäftsalltag wissen, dass einige Hausärztinnen und Hausärzte auch jenseits der 70 bzw. 75 Jahre weiterhin praktizieren. Meist ist dies in ländlichen Regionen der Fall, überwiegend handelt es sich dabei um die letzte verbliebene Hausarztpraxis am Ort. 

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass sich absehbar allein aufgrund der Altersstruktur in den kommenden 5-10 Jahren rd. 20.000 Hausärztinnen und -ärzte aus dem Berufsleben verabschieden werden. Der derzeitige Ausbau der Medizinstudienplätze wird diese Zurruhesetzungswelle nicht auffangen können.

Teilzeit- und andere Arbeitszeitmodelle verringern die geleisteten Arbeitsstunden 

Allein die oben geschilderte Situation lässt bereits Schlimmes für eine flächendeckende und wohnortnahe (haus-)ärztliche Versorgung befürchten. Doch darf man einen zweiten Aspekt nicht unberücksichtigt lassen. Obwohl die Anzahl an Hausärzten nach Köpfen in den vergangenen Jahren leicht gestiegen ist (+ 1% seit 2009), sinkt die geleistete Arbeitszeit kontinuierlich. Dies bedeutet, dass ein nachrückender junger Hausarzt bei gleicher Praxisorganisation und gleichem Praxispersonal durchschnittlich weniger Patienten versorgt als sein älterer Kollege. Wir werfen erneut einen Blick auf die Studienergebnisse von 2021:

„Die Niederlassung als eigenunternehmerisch (freiberuflich) tätiger Hausarzt wird immer unbeliebter. […] Einen solchen vollen Versorgungsauftrag hatten im Jahr 2020 nur noch 76,5% der Hausärzte inne (2009: 94,5%). Der Anteil der in Teilzeit tätigen Hausärzte (halber Versorgungsauftrag oder Anstellung mit weniger als 30 Stunden pro Woche) belief sich 2020 auf 11,9% gegenüber 2,4% im Jahr 2009.“ Tatsächlich setzte sich dieser Trend hin zur Anstellung (in Teilzeit) 2021 und 2022 deutlich fort. So hatten zum Stichtag 31.12.2022 nurmehr 72,9% der Hausärzte einen vollen Versorgungsauftrag inne (-3,6% im Vergleich zu 2020). 13,7% arbeiteten 30 Stunden pro Woche oder weniger (+1,8% im Vergleich zu 2020).

Die Zahl der angestellt tätigen Hausärzte hat sich – sicher auch aufgrund der mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz 2007 signifikant erweiterten Möglichkeiten zur Berufsausübung als Angestellter – zwischen 2009 und 2022 von 3,4 Tausend auf 13,8 Tausend mehr als vervierfacht (2020: 11,9 Tausend).

Die Schlussfolgerung, welche wir vor rund zwei Jahren bei der Vorstellung der Studienergebnisse der Robert Bosch Stiftung gezogen haben, kann somit nur wiederholt werden: Der zwischen 2009 und 2022 kaum nennenswerte Zuwachs der Zahl der Hausärzte und die erhebliche Zunahme des Anteils der in Teilzeit tätigen Hausärzte haben insgesamt zu einer Verringerung des Volumens der von den Hausärzten erbrachten Arbeitsstunden geführt. Diese Entwicklung wird noch verstärkt, da davon ausgegangen werden kann, dass angestellte Ärztinnen und Ärzte aufmerksamer und nachdrücklicher auf die Einhaltung des mit ihrem Arbeitgeber üblicherweise vertraglich vereinbarten Arbeitsstundenvolumens achten und dringen (können), als dies die Praxisinhaber üblicherweise für sich selbst realisieren (können). 

Die Medizin wird weiblicher

Die Beobachtungsstudie zu Karriereverläufen von Ärzten in der fachärztlichen Weiterbildung (KarMed) arbeitet heraus, „dass die hausärztliche Versorgung der Zukunft […] überwiegend weiblich sein wird und die überwiegende Mehrzahl der hausärztlich Tätigen schon vor Abschluss der Weiterbildung Eltern geworden sind […]. Ungefähr zwei Drittel suchen eine Teilzeittätigkeit (vorzugsweise in einem Team) und ungefähr die Hälfte bevorzugt eine Anstellung anstelle einer Niederlassung“. 

Zwei Drittel der Studienanfänger im Fach Medizin waren 2022 Frauen. Seit Jahren steigt der Anteil der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden weiblichen Ärzte und Psychotherapeuten kontinuierlich um rund einen Prozentpunkt jährlich an und hat im Jahr 2022 erstmals einen Anteil von mehr als 50 % erreicht. Sowohl der Trend als auch der Frauenanteil unterscheiden sich allerdings zwischen den Fachgruppen zum Teil deutlich: Insbesondere in der Psychotherapie stellen die Frauen die deutliche Mehrheit, während in den chirurgischen Fächern und der Urologie nach wie vor nur relativ wenige Ärztinnen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Im Jahr 2023 wird damit gerechnet, dass auch in der hausärztlichen Versorgung der Frauen-Anteil auf über 50% steigen wird.

Anstellung vs. Niederlassung

Es ist zu erwarten, dass sich diese Entwicklungen fortsetzen werden. Im „Berufsmonitoring Medizinstudierende 2022“ gaben fast 93 % der befragten Studierenden hinsichtlich ihrer Erwartungen an die spätere Berufstätigkeit an, dass es ihnen sehr wichtig oder wichtig ist, Familie und Beruf gut vereinbaren zu können. Etwa 83 % der Befragten sind geregelte Arbeitszeiten und etwa 81 % die Möglichkeit, die Arbeitszeiten flexibel zu gestalten, sehr wichtig oder wichtig. (KBV 2022)“

Vor diesem Hintergrund ist es nicht verwunderlich, dass die Niederlassung als freiberuflich tätiger Arzt immer unbeliebter wird. Im aktuellen Praxis-Panel des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi) „wird die durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit je Inhaber einer hausärztlichen Praxis für das Jahr 2017 mit 52 Wochenstunden ausgewiesen. (Zi 2019) Nimmt man einen vollen Versorgungsumfang für diese Ärzte an, so bedeutet dies ein Arbeitsvolumen, welches bspw. eine 40-stündige Arbeitswoche um mehr als 25% übersteigt.“ Dies erklärt deutlich, warum eine freiberufliche Niederlassung immer unattraktiver wird (Stichwort: Work-Life-Balance) und jüngere Ärztinnen und Ärzte in die Anstellung drängen. 

Eine gewisse Kompensation ergibt sich daraus, dass angestellte Ärzte einen im Vergleich zu Praxisinhabern geringeren Teil ihrer Arbeitszeit für Aufgaben des Praxismanagements aufwenden müssen und ihnen somit ein etwas höherer Anteil ihrer Arbeitszeit für die ärztliche Tätigkeit zur Verfügung steht. Bei den Inhabern einer hausärztlichen Praxis entfallen rund 20% der Arbeitszeit auf Dokumentation und Praxismanagement. Zunehmend übernehmen auch Versorgungsassistenten/-innen in der Hausarztpraxis (VeraH oder NäPa) die ärztlichen Heim- und Hausbesuche, und Medical Physicians oder Physical Assistants entlasten den Arzt bei geräteabhängigen Diagnosen oder Behandlungen. Diese sind jedoch ausschließlich in größeren Praxiseinheiten betriebswirtschaftlich tragbar. (Lesen Sie auch: Ärztemangel – Delegation ärztlicher Leistungen gewinnt zunehmend an Bedeutung)

Hausärztliche Versorgung im Jahr 2035

Die Studie resümierte damals, dass „im Jahr 2019 rund 52.000 Hausärzte (in Vollzeitäquivalenten, VZÄ) an der vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland teilgenommen haben. Rd. 3.600 Hausarztsitze waren im Jahr 2019 unbesetzt. Das sind 6 % aller planmäßigen Sitze (bis zur Überversorgung). Die Simulationen ergeben, dass bis zum Jahr 2035 knapp 30.000 Hausärzte (dies sind 57% aller Hausärzte in Deutschland) altersbedingt ausscheiden werden. Demgegenüber werden aber nur rund 25.300 Nachwuchsärzte – inkl. netto zugewanderter Ärzte – an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen. Die Zahl der bis zur Überversorgung maximal zu besetzenden Hausarztsitze wird um 4 % auf 58.371 zunehmen, vor allem aufgrund der Alterung der Bevölkerung, während sich die Gesamtzahl der Einwohner in Deutschland im Jahr 2035 annähernd auf dem Niveau des Jahres 2019 bewegen wird. Im Jahr 2019 waren es 56.296 Soll-Sitze für einen Versorgungsgrad von 110 %. Insgesamt ergeben sich damit 10.851 Hausarztsitze, die im Jahr 2035 unbesetzt bleiben werden. Das sind 19 % der dann maximal zu besetzenden Sitze.“

Kann diese Prognose auch zwei Jahre später bestätigt werden? Wir haben eingangs erwähnt, dass sich der Trend hin zur ärztlichen Anstellung ungebrochen fortgesetzt hat und weiterhin fortsetzen wird. Die Alterung der Bevölkerung und der damit einhergehende steigende Bedarf an medizinischen Leistungen und Kapazitäten bleibt als Megatrend ebenfalls intakt. Der Anfang 2022 einsetzende Flüchtlingsstrom aus der Ukraine hat das Statistische Bundesamt (Destatis) dazu veranlasst Ende 2022 eine aktualisierte Bevölkerungsvorausberechnung zu veröffentlichten. Bleibt die Zuwanderung auf dem Niveau des vergangenen Jahrzehnts, könnten im Jahr 2070 etwa 90 Millionen Menschen in Deutschland leben. Aufgrund der starken Zuwanderung aus der Ukraine ist die Bevölkerungszahl bereits letztes Jahr auf rund 84 Millionen gestiegen. In der letzten Bevölkerungsvorausberechnung ging man im Mittel noch von einer kontinuierlichen Schrumpfung der deutschen Bevölkerung in den kommenden Jahrzehnten auf teilweise nur mehr 65-75 Millionen Menschen aus. Aufgrund dessen muss die oben geschilderte Schlussfolgerung der Robert Bosch Stiftung tatsächlich bestätigt, wenn nicht sogar verschärft werden, indem man festhält, dass aufgrund der steigenden Bevölkerung mehr (Plan-)Hausarztsitze unbesetzt bleiben werden.

Wo herrscht Ärztemangel?

Einen optischen Blick in die Zukunft der Entwicklung der Primärversorgung in den Kreisen zeigt die Darstellung dieser Entwicklung auf Kreisebene. Die lilafarbenen Kreise mit abnehmenden Hausarztzahlen pro Einwohner dominieren. (Lesen Sie auch: Jeder zweiter Klinikstandort vor dem Aus. Wie die Transformation der stationären Versorgung gelingen kann)

Insgesamt ergibt sich nach Prognosen der Robert Bosch Stiftung „eine Bandbreite von einem Rückgang von bis zu 60% (z. B. in Teilen Niedersachsens und Sachsens) bis hin zu einer Zunahme von bis zu 40% (vorrangig in Teilen Brandenburgs und Sachsen-Anhalts). Zu einer kräftigen Zunahme der Hausarztdichte kommt es, wenn in einer Region gegenwärtig viele Hausarztsitze unbesetzt sind, die bis 2035 besetzt werden, und relativ wenige Hausärzte altersbedingt ausscheiden. [Anm: Aufgrund der aktuell niedrigen Ausgangsposition bewirken geringe Steigerungen der absoluten Zahl an Ärzten deutliche prozentuale Steigerungen.] Der durchschnittliche hausärztliche Versorgungsgrad in Deutschland sinkt von 102% (2019) auf 90% (2035). 75 der 401 amtlichen Kreise (das sind 19%) wären dann im Jahr 2035 hausärztlich unterversorgt, da sie einen Versorgungsgrad von unter 75% aufwiesen. Sie verteilen sich über fast alle KV-Regionen bzw. Bundesländer.“

Generell zeigt sich eine hohe Korrelation zwischen den Kreisen, die von Unterversorgung betroffen wären und den Kreisen mit dem stärksten Rückgang der Hausarztdichte. In 199 Kreisen werden darüber hinaus weitere Hausarztsitze unbesetzt bleiben (Versorgungsgrad zwischen 75% und unter 110%). In den verbleibenden 127 Kreisen wird es keine freien Hausarztsitze geben (Versorgungsgrad von 110%, viele von ihnen sind Großstädte). Allerdings sei darauf hingewiesen, dass der hausärztliche Versorgungsgrad rein formell nur auf Ebene der Mittelbereiche festgestellt wird. Insofern handelt es sich hier um von der Ebene der Mittelbereiche auf die Ebene der Kreise aggregierte Schätzungen des hausärztlichen Versorgungsgrads.“

Eine weitere Aufschlüsselung der Verteilung der Kreise nach dem hausärztlichen Versorgungsgrad zeigt, dass sich über die 75 Kreise mit Unterversorgung hinaus zudem ein Fünftel der Kreise im Jahr 2035 nahe der hausärztlichen Unterversorgung bewegen werden (Versorgungsgrad 75% bis 80%). Insgesamt werden damit annähernd 40% aller Kreise Deutschlands im Jahr 2035 entweder hausärztlich unterversorgt sein oder sich nahe der Unterversorgung befinden. Knapp ein Drittel der Kreise (32%) werden demgegenüber an der Grenze zur hausärztlichen Überversorgung liegen.

Fazit

Doch was bedeuten diese Ergebnisse für kommunale Entscheider? Man muss sich vergegenwärtigen, dass es trotz aller Maßnahmen (Ausweitung der Medizinstudienplätze, Einführung einer Landarztquote etc.) in Zukunft zu wenige junge Hausärztinnen und -ärzte geben wird, um das bisherige Arbeitsvolumen aufrechtzuhalten. Gleichzeitig suchen diese Ärzte immer stärker gezielt Anstellungsverhältnisse (in Teilzeit). In ländlichen Regionen ist die Ein-Personen-Praxis jedoch ausnahmslos die häufigste Berufsausübungsform. Aufgrund dieser Tatsache hat der ländliche Raum gegenüber größeren Ballungszentren (> 80.000 Einwohner) einen Wettbewerbsnachteil. Und genau an dieser Stellschraube ist aus Sicht von Kommunen anzusetzen.    

Um auf die eingangs aufgeworfenen Fragen zurückzukommen: In den vergangenen zwei Jahren hat sich die Prognose eindeutig bestätigt und der weitere Ausblick darf nicht einmal als Worst-Case-Szenario verstanden werden. Doch es gibt sogar berechtigten Grund zur Hoffnung: In den vergangenen zwei Jahren – sicherlich auch verstärkt durch die Pandemie – ist das kommunale Engagement in diesem Bereich massiv angestiegen. Der Ärztemangel und der damit einhergehende Umbruch im ambulanten Sektor sind nunmehr vollends im Bewusstsein der Kommunen angekommen. Vielen kommunalen Entscheidern ist klar, dass es ein „weiter so“ nicht geben kann und das Ziel einer wohnortnahen ärztlich-medizinischen Versorgung teilweise nur über größere Praxiseinheiten, welche die Arbeitsvorstellungen der Nachfolgeärzte ebenso erfüllen, wie eine deutliche Effizienzsteigerungen in den Praxen zur Entlastung der Ärztinnen und Ärzte gewährleisten. Die erfolgreichen Gründungen von Regionalen Versorgungszentren (RVZ), Primärversorgungszentren (PVZ) und kommunalen Medizinischen Versorgungszentren (kMVZ) sind hier beispielhaft zu nennen. (Lesen Sie auch: Neue Konzepte gegen den Ärztemangel)

Quelle: „Studie: Gesundheitszentren für Deutschland“. Wie ein Neustart in der Primärversorgung gelingen kann. Hrsg. von der Robert Bosch Stiftung, Stuttgart 2021