Welche Regionen in Bayern sind besonders vom Hausärztemangel betroffen?
16. Mai 2023
Umfrageergebnisse: Fachkräftemangel und wirtschaftliche Gesamtsituation in MVZ
30. Juni 2023
Bis in die 1990er Jahre hinein war die Einzelpraxis die absolut dominierende Praxisform. Die Zahl der Gemeinschaftspraxen stieg nur langsam. Mit Beginn des neuen Jahrtausends wurde die Idee einer zentrenbasierten und fachübergreifenden ambulanten Versorgung in der Bundesrepublik aufgegriffen. Bis zur Wiedervereinigung waren in der DDR sogenannte Polikliniken die überwiegende Organisationsform von niedergelassenen Fachärzten. Im November 2003 hielt diese Organisationsform schließlich in Form der Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) Einzug in das Sozialgesetzbuch. 2022 zählen wir über 4.300 MVZ und rd. 17.000 Gemeinschaftspraxen. Mit der Möglichkeit ihrer Gründung stieg die Zahl der Medizinischen Versorgungszentren seit 2003 rasant. Mittlerweile sind sie fester Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung, derzeit versorgen mehr als 25.000 Ärzte in Medizinischen Versorgungszentren ihre Patienten.
Gründungsberechtigt sind zugelassene Ärzte, Plankrankenhäuser, Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen und gemeinnützige Träger, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Seit 2015 können auch Kommunen – sprich Gemeinden, Städte und Landkreise – ein Medizinisches Versorgungszentrum gründen. Darüber hinaus können MVZ seit 2015/2016 auch fachgleich betrieben werden. (Lesen Sie auch: Ärztemangel in Österreich – Ein Blick in unser Nachbarland)
Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) hat der Gesetzgeber 2015 eine der bisher wichtigsten Eigenschaften von MVZ gekippt. Eine fachübergreifende Tätigkeit ist seitdem nicht mehr notwendig, sodass sich mehr und mehr fachgleiche MVZ, wie z.B. reine Hausarzt-MVZ, etablieren konnten. Dies ist vor allem im Hinblick auf die hausärztliche Versorgung im ländlichen Raum sehr begrüßenswert, aber auch erforderlich. Auch reine zahnärztliche MVZ waren eine Folge dieser Gesetzesänderung.
Zusätzlich wurde mit dem GKV-VSG auch Kommunen die Möglichkeit gegeben, als Gründer und Betreiber von MVZ aufzutreten. Mit erkennbar steigender Tendenz steigt die Anzahl solcher MVZ, die sich ganz oder teilweise in kommunaler Hand befinden. Schätzungsweise wird es im Jahr 2030 mindestens 100 solcher kommunaler MVZ geben. Derzeit existieren 25 kommunale MVZ (kMVZ) mit rd. 54 Filialpraxen. Ernsthafte Schätzungen müssen bundesweit von circa 50 derzeit in Planung befindlichen kMVZ ausgehen.
Poliklinik damals, Medizinisches Versorgungszentrum heute
Das Modell der Poliklinik – heute noch vielen aus der ehemaligen DDR bekannt – war keine Erfindung sozialistischer Gesundheitspolitiker. Die Vorläufer dieser medizinischen Versorgungszentren gehen bereits auf den berühmten Arzt und Gelehrten Christoph Wilhelm Hufeland zurück, der 1810 in Berlin für die Eröffnung der ersten Poliklinik überhaupt gesorgt hatte. Dieses erste – wörtlich übersetzt – Stadtkrankenhaus wurde damals für mittellose Erkrankte gegründet. Das erste Stadtkrankenhaus gab es übrigens 1733 in Halle/Saale. Neben dem Begriff der Poliklinik tauchte gleichzeitig die Bezeichnung Ambulatorium, für eine Großpraxis verschiedener niedergelassener Fachärzte auf. Heute finden wir Polikliniken in erster Linie als Forschungs- und Ausbildungseinrichtungen in Kliniken. Ambulatorien finden wir heutzutage überwiegend in Österreich und der Schweiz.
Eine zentrenbasierte ambulante Versorgung
Die Poliklinik war in der DDR die ambulante Organisationsform par excellence. Sie dienten zur flächendeckenden medizinischen Versorgung der Bevölkerung. Bereits 1950 existierten 132 Polikliniken und Betriebspolikliniken. Ziel war eine in Zentren organisierte gesamthafte ambulant-medizinische Versorgung. Die Freiberuflichkeit der Mediziner wurde eingeschränkt und nur als Übergangslösung geduldet. Das flächendeckende Netz der Polikliniken und Betriebspolikliniken sollte staatlich gelenkt und planbar werden. Die freiberufliche Ausübung der ärztlichen Tätigkeit wurde zu Gunsten einer Anstellung in einer Poliklinik weitestgehend aufgegeben. (Lesen Sie auch: Welche Regionen in Bayern sind besonders vom Hausärztemangel betroffen?)
Diese Großpraxen hatten den Vorteil einer für den Patienten gebündelten medizinischen Versorgung. So praktizierten Allgemeinmediziner, Gynäkologen, Augenärzte, Zahnärzte, Hautärzte, Orthopäden Tür an Tür. Die Patientenwege verkürzten sich und die Effizienz der Behandlung und Organisation stieg. So konnten teure medizinische Geräte gemeinsam angeschafft und genutzt werden. Durch vorhandene Labore oder Röntgeneinrichtungen innerhalb der Polikliniken wurden Doppeluntersuchungen vermieden. Zudem war der ärztliche Austausch unbürokratischer und schneller.
Nun aber zur tatsächlichen Klärung der Begrifflichkeit „Poliklinik“, zitiert aus dem DDR-Handbuch, hrsg. vom Bundesministerium für innerdeutsche Fragen, 2. Aufl., 1979, S. 475f.:
„Im Zuge der Verstaatlichung des Gesundheitswesens sind seit 1947 Polikliniken und Ambulatorien in allen Land- und Stadtkreisen errichtet worden. Staatliche Arzt- und Zahnarztpraxen kamen von 1956 an hinzu. Nach jetzigen Normen soll eine Poliklinik mindestens 5 fachärztliche Abteilungen, 1 zahnärztliche Abteilung, Einrichtungen für die Physikalische Therapie und 1 Apotheke umfassen, 1 Ambulatorium, mindestens 2 fachärztliche Abteilungen (Allgemeinmedizin und Kinderheilkunde) und 1 zahnärztliche Abteilung; Fachärzte weiterer Fachrichtungen aus der übergeordneten Poliklinik halten hier regelmäßige Sprechstunden. Der Versorgungsbereich des Ambulatoriums im territorialen System wird je nach Wohndichte durch staatliche Arztpraxen untergliedert. Staatliche Praxen sind überwiegend frühere Einzelpraxen niedergelassener Ärzte und Zahnärzte in ländlichen Gebieten; vereinzelt sind Neubauten errichtet worden. Den Ambulatorien und staatlichen Arztpraxen sind regelmäßig Gemeindeschwesternstationen zugeordnet; nach Möglichkeit sind sie – ebenso wie die Hebammen – im gleichen Hause untergebracht.“
Neben den Ambulatorien gab es an kleineren Krankenhäusern ländlicher Gebiete Ambulanzen, die direkt von den Krankenhausärzten versorgt wurden. Bestand Anfang 1977: 318 Polikliniken, 641 Stadt- und Landambulatorien, 1.058 Ambulanzen, 1.622 Staatliche Arzt- und 998 Zahnarztpraxen, sowie 5.146 zugeordnete Gemeindeschwesternstationen.
Darüber hinaus bestanden noch 1.213 private Arztpraxen. Danach heißt es auf S. 479 des DDR-Handbuches: „Ärzte und Zahnärzte sind in dem staatlichen Gesundheitswesen der DDR grundsätzlich im Angestelltenverhältnis tätig. Freiberuflich ‚in eigener Praxis tätige Ärzte.’ (bzw. Zahnärzte) sind als Übergangserscheinungen begrenzter Dauer zu verstehen.“ Sowie auf S. 484: „[…] die Ärzte in eigener Niederlassung stellen ein Achtel der ambulant tätigen Ärzte, ihr Leistungsanteil dürfte aber über dem der übrigen liegen.“ Soweit zu den amtlich festgestellten und herausgegebenen Fakten von 1979.
Das Problem hieß Mangelwirtschaft
Kritiker führen häufig sehr lange Wartezeiten und eine anonyme Behandlung bei den Polikliniken der DDR als Negativaspekte dieser Organisationsform an. Vor dem Hintergrund einer vorherrschenden Mangelwirtschaft in der ehemaligen DDR zwar richtig, doch unabhängig von der ambulanten Organisationsform. Eine existierende Mangelmedizin hatte ihren Ursprung in der Knappheit wirtschaftlicher Ressourcen und war keine Folge der Wahl der Poliklinik als Praxisform. Dem gegenübergestellt fehlen der Bundesrepublik bereits heute absehbar mindestens 12.000 Allgemeinmediziner. Lange Wartezeiten und Annahmestopps für Patienten sind auch hier an der Tagesordnung, obwohl der vorherrschende Praxistyp hier zu Lande immer noch die Einzelpraxis ist. Ähnliche Kritikpunkte äußern Gegner sogenannter Medizinischer Versorgungszentren (MVZ). Hierbei ist zu erwähnen, dass diese Praxisformen in nicht-städtischen Regionen in der Regel mit drei bis vier Ärzten mit teilweise unterschiedlicher Fachdisziplin arbeiten. Vom Patienten als bloße Nummer kann dabei keine Rede sein. (Lesen Sie auch: Welche Sicherheitsleistungen müssen Kommunen bei der Gründung kommunaler Medizinischer Versorgungszentren abgeben?)
Ärztehaus statt Poliklinik
Nach dem Fall der Mauer und dem Ende der DDR stellte sich die Frage nach der Struktur der ambulanten medizinischen Versorgung in Ostdeutschland. Eine Mehrheit der Ostdeutschen sprach sich Anfang der 1990er Jahre in Umfragen für den Erhalt der Polikliniken aus. Aber auch bundesdeutsche Politiker bekundeten Sympathien für die Großpraxen.
Mit dem DDR-„Gesetz zur Umstrukturierung des staatlichen ambulanten Gesundheitswesens, Veterinärwesens und Apothekenwesens“ vom 22. Juli 1990 wurden wichtige Voraussetzungen zur Überführung bisher staatlicher Einrichtungen in private Hände geschaffen. Auf dieser Basis konnten Ärzte und Zahnärzte einen Antrag stellen, um beispielsweise die bisher genutzten Räumlichkeiten der Gesundheitseinrichtungen aus dem Staatsbesitz zu übernehmen.
Am Ende der DDR existierten 1.650 Polikliniken und Landambulatorien. Ihnen wurde im Einigungsvertrag bis 1995 Bestandschutz gewährt. Nichtsdestotrotz wurde deutlich, dass zukünftig auch in den neuen Bundesländern der freiberuflich praktizierende Arzt Träger der ambulanten Versorgung werden sollte. Aus den Polikliniken wurden Ärztehäuser, bestehend aus mehreren räumlich und unternehmerisch getrennt voneinander arbeitenden Ärzten unter einem Dach. Ein knappes Jahrzehnt später wurden daraus die ersten Medizinischen Versorgungszentren. Die damalige Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) machte sich für den entsprechenden Gesetzesentwurf 2003 stark. „Viele Impulse für eine bessere medizinische Versorgung kommen aus dem Osten“, verkündete die Bundesministerin damals.
MVZ und die Herausforderungen in der ambulanten Versorgung
Heute gibt es bundesweit bereits 4.300 Medizinische Versorgungszentren mit über 25.000 angestellten Ärzten. Ihr Anteil wird in den kommenden Jahren – vor allem auf dem Lande – zunehmen. Angesichts des Ärztemangels bieten sie die notwendige Organisationsform und Effizienz, die zur Behebung des Medizinermangels erforderlich sind. Das Angestelltsein, die berufliche Flexibilität, sowie die Möglichkeit der Arbeit in Teilzeit sind – um nur drei Forderungen der ärztlichen Nachwuchsgeneration zu nennen – zunehmend entscheidende Kriterien bei der späteren Praxiswahl. Rund 63 Prozent der Ärzte in MVZ arbeiten in Teilzeit.
Medizinische Versorgungszentren sind notwendig, um eine flächendeckende, wohnortnahe und ambulante Gesundheitsversorgung vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung, der steigenden Investitionssummen und den veränderten Vorstellungen von Work-Life-Balance der nachrückenden Mediziner-Generation Rechnung zu tragen. Die größten Herausforderung liegt hierbei in der zukunftsfesten Sicherstellung der ärztlichen Versorgung im ländlichen Raum. Es herrscht dabei häufig Unklarheit darüber, was mit „ländlicher Raum“ gemeint ist. Grundsätzlich beginnt dieser bereits in den Außenbezirken von Ballungsgebieten wie Berlin oder München. Dort ist die demographische Entwicklung in doppelter Hinsicht eine Herausforderung. Zum einen werden die Patienten immer älter und damit morbider (und immobiler), zum anderen treten absehbar weniger junge Ärzte in die Versorgung ein. Darüber hinaus haben junge Ärzte oft neue Berufsvorstellungen. (Lesen Sie auch: Die ambulante medizinische Versorgung im Umbruch)
MVZ – Eine Erfolgsgeschichte mit Gegenwind?
In MVZ können sich seit 2003 auch Personen in der ambulanten Versorgung engagieren, die keine approbierten Ärzte sind. Dazu zählen auch private Investoren, Pensionsfonds oder Verwaltungen großer Vermögen, die zunächst ein Krankenhaus kaufen und über dieses „Vehikel“ dann ein MVZ gründen. Dies sind sog. Investoren-MVZ (iMVZ). Die aktuell geführte Debatte bzgl. der Regulierung solcher iMVZ muss vor diesem Hintergrund verstanden werden. Kritiker von iMVZ argumentieren, dass Investoren nur auf Gewinn aus sind, während Ärzte ausschließlich das Patientenwohl im Sinn haben. Kritiker und Befürworter führen dabei durchaus berechtigte Argumente ins Feld. Jedoch darf nicht verkannt werden, dass in jedem Medizinischen Versorgungszentrum Ärzte die Patienten behandeln, unabhängig davon, wem das MVZ gehört. Diese Ärzte sind grundsätzlich weisungsunabhängig von jedem Eigentümer. Darüber hinaus ist die Unterscheidung zwischen „gutem“ und „schlechtem“ Kapital irreführend. In jeder Praxis, ob nun Einzelpraxis, Gemeinschaftspraxis oder MVZ, wird zunächst investiert. Jeder Investor, also auch der freiberufliche Arzt, der die Einzelpraxis oder das MVZ betreibt, möchte natürlich, dass sich seine Investition am Ende auszahlt. Statt auf die vermeintlich verschiedenen Motive und Vorgehensweisen verschiedener Investoren zu achten, sollte die Qualität der Versorgung für die Patienten im Mittelpunkt stehen. Gibt es also Unterschiede zwischen Einzelpraxen und MVZ oder zwischen MVZ, die Ärzten gehören oder Finanzinvestoren? Die bundesweit vorangetriebene Debatte über die Regulierung solcher iMVZ kann zudem die Frage aufwerfen, durch wen die benötigten Investitionen in Zukunft erfolgen sollen? An oberster Stelle der Gesundheitsökonomie sollte das Patientenwohl stehen.
Eine potenzielle Gefahr kann sich selbstverständlich ergeben, wenn es keine klare Grenze zwischen medizinischer Leitung und unternehmerischen Interessen gibt. An sich ist diese bereits jetzt gesetzlich vorgeschrieben. Die Einhaltung dieser gesetzlichen Vorgaben muss fortlaufend beobachtet werden. Gleiches gilt für die sogenannte Rosinenpickerei, also die Konzentration auf besonders lukrative medizinische Fälle. Im stationären Bereich existieren diese Herausforderungen bereits seit Jahrzehnten (Stichwort private Krankenhäuser). Aus diesen Erfahrungen sollte man für MVZ lernen. In einigen Fachdisziplinen wie der kapitalintensiven Labormedizin und der Radiologie ist besondere Aufmerksamkeit geboten, dass sich keine Monopole bilden. Aufgrund der Kapitalintensität erfolgt bereits heute der Großteil der ambulanten Versorgung in MVZ, die Bildung monopolartiger MVZ-Ketten in diesen Disziplinen sollte verhindert werden. Ein marktwirtschaftlicher Wettbewerb sollte immer gewährleistet werden, ebenso sollten die Patienten stets Wahlmöglichkeiten haben.
Das Patientenwohl sollte im Mittelpunkt stehen. Dies bedeutet, dass der Fokus auf der Qualität der Behandlung nicht auf der Organisation oder Inhaberstruktur der Einrichtung liegen sollte. Hier ist die Datenlage leider sehr dürftig. Im Moment ist keine seriöse, empirisch belegbare Aussage möglich, ob es Qualitätsunterschiede bei der Versorgung zwischen Einzelpraxen, Gemeinschaftspraxen oder MVZ gibt, geschweige denn, ob es diese Unterschiede zwischen MVZ in Arzt- oder Investorenhand gibt.
Ausblick
Mit dem 20. Geburtstag der Medizinischen Versorgungszentren tritt die Versorgungsform in ihr 3. Lebensjahrzehnt ein. Da der Markt noch relativ jung ist, sind Regulierungen und fortlaufende Anpassungen sicherlich grundsätzlich erstrebenswert und erforderlich. MVZ sind notwendig, um in Zukunft eine flächendeckende, ambulante ärztliche Versorgung in Anbetracht der demographischen Entwicklung, der steigenden Kapitalintensität in zahlreichen Fachdisziplinen und den veränderten Berufsvorstellungen junger Mediziner Rechnung zu tragen. Anders als in der ehemaligen DDR werden die MVZ sicherlich nicht die einzige ambulante Berufsausübungsform werden. Freiberuflicher Unternehmergeist existiert ebenso unter den jüngeren Medizinern. Die hohen Investitionen, die bürokratischen Hürden im Praxisalltag sowie das unternehmerische Risiko werden sicherlich weiterhin dazu führen, dass der Anteil der MVZ an der ambulanten Versorgung in den kommenden Jahren stetig steigen wird. (Lesen Sie auch: Kauf von Arztpraxen durch Finanzinvestoren soll eingeschränkt werden)